胸腺瘤外科治療進展

牛會軍 綜述，趙云平，蔣耀光審校

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科／全軍胸外科研究所，重慶400042）

胸腺瘤較為少見，其發(fā)病率為0.15／10萬人，但卻是前縱隔最常見的腫瘤之一，占前縱隔腫瘤的20%，成人可達50%。由于異位胸腺的存在，約10%的胸腺瘤位于頸部或縱隔的其他區(qū)域［1］，手術(shù)切除是治療胸腺腫瘤的重要手段?，F(xiàn)將近年有關(guān)胸腺瘤外科治療的進展綜述如下。

1 胸腺瘤的組織學(xué)分類和臨床分期

1.1 胸腺瘤組織學(xué)分類 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）1999年胸腺瘤的組織學(xué)分類提出新的組織學(xué)分類方法，這種分類方法是以 Müller-Hermelink分類為基礎(chǔ)，根據(jù)胸腺上皮細胞形態(tài)及組織中淋巴細胞與上皮細胞比例進行分類。1994年進一步修訂為以下6型：A型由梭形或橢圓形上皮細胞組成，缺乏核異型性，不含典型或腫瘤淋巴細胞；B型由圓形上皮樣細胞組成，B型又按照淋巴細胞比例的增加情況進一步分為B1、B2和B3型；AB型為二者的混合表現(xiàn)，與A型類似，但含有腫瘤淋巴細胞；C型表現(xiàn)明顯惡性腫瘤細胞學(xué)特征，亦稱為胸腺癌。A型、AB型為良性腫瘤，B1型為低度惡性，B2型為中度惡性，B3或C型為高度惡性［2-3］。這一分類公布后，已在臨床得到廣泛應(yīng)用。盡管WHO分類仍存在一些缺點，但許多臨床研究顯示，這一分類對預(yù)測胸腺瘤的預(yù)后有重要意義，也是胸腺瘤患者手術(shù)后長期生存的獨立因素［4-5］。

1.2 Masaoka臨床分期 1994年修訂后的 Masaoka臨床分期［6］對治療方式和手術(shù)方法的選擇以及預(yù)后的判定均有重要意義，是影響預(yù)后的獨立因素。

1.3 組織學(xué)分類及 Masaoka臨床分期 組織學(xué)分類及Masaoka臨床分期均是影響胸腺瘤遠期效果的獨立因素，二者的相關(guān)性非常密切。Str?bel等［5］研究認為，80%的A型、AB型、B1型患者為Masaoka分期Ⅰ期或Ⅱ期。在 Margaritora等［7］報道317例胸腺瘤外科治療后長達35年的隨訪，證實其遠期生存率、Masaoka臨床分期與WHO組織學(xué)分類有顯著的相關(guān)性，因而除手術(shù)是否完全切除外，應(yīng)將WHO組織學(xué)分類和Masaoka臨床分期相結(jié)合，對臨床治療和預(yù)后的判定具有更重要的價值。

2 臨床表現(xiàn)

胸腺瘤多見于成人，青少年較為少見，但亦有發(fā)生在嬰幼兒的報道。小的胸腺瘤患者可無癥狀，常于體格檢查或其他原因行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔包塊。當(dāng)腫瘤增大浸潤或壓迫鄰近組織或器官，可有胸痛、心慌、氣短、刺激性咳嗽、聲音嘶啞或上腔靜脈阻塞綜合征。胸腺瘤常伴發(fā)自身免疫性疾病，以重癥肌無力癥（myasthenia gravis，MG）最為常見。胸腺瘤有10%～30%伴MG，而MG患者15%～60%伴胸腺瘤。Yu等［8］報道228例手術(shù)治療的胸腺瘤中54.9%合并 MG，Kharnas等［9］報道300例MG中，50%伴胸腺瘤，其他少見的有甲狀腺功能亢進、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、純紅細胞再生障礙、Good綜合征（丙種球蛋白缺乏癥）等［10-11］，在診斷中應(yīng)注意約10%的縱隔腫瘤位于前縱隔的其他縱隔區(qū)域，甚至表現(xiàn)為頸部包塊［1］。

3 胸腺瘤的外科治療

無遠處轉(zhuǎn)移的胸腺瘤一經(jīng)明確診斷應(yīng)及時手術(shù)治療，完全切除是長期生存的關(guān)鍵，即使活檢證實為 WHO A型病例［12］，亦需要手術(shù)切除。目前，手術(shù)方式有開放和微創(chuàng)兩大類。

3.1 開放手術(shù) MasaokaⅠ、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者可行手術(shù)切除，部分Ⅲb和Ⅳa期經(jīng)放療、化療后也可手術(shù)。胸骨劈開是胸腺瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)徑路［13］，但如腫瘤偏向一側(cè)或腫瘤較大亦可設(shè)計經(jīng)胸或其他切口。盡管 Onuki等［14］研究認為，對MasaokaⅠ、Ⅱ期胸腺瘤只作有限的胸腺切除，不必作全胸腺切除，但多數(shù)學(xué)者主張擴大性胸腺瘤切除。有研究表明，胸腺瘤是多點起源的，有報道非侵襲性胸腺瘤局部切除復(fù)發(fā)者，也有報道胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)生重癥肌無力癥，約占胸腺瘤切除病例1%左右，甚至在術(shù)后數(shù)日發(fā)生，說明擴大胸腺切除的必要性，因而要求切除全胸腺和腫瘤［15-17］。

MasaokaⅢ、Ⅳa期的晚期胸腺瘤亦應(yīng)創(chuàng)造條件，積極手術(shù)，爭取完全切除，可獲得良好的遠期效果［18-20］。目前，尚無規(guī)范的手術(shù)模式，大多是個人的經(jīng)驗報道。Yang等［19］采用擴大全胸腺切除及胸膜外全肺切除治療MasaokaⅣa期7例，其中5例診斷時胸膜廣泛擴散，2例為胸腺切除后復(fù)發(fā)累及肺及胸膜，無手術(shù)死亡病例，4例行新輔助化療，5例術(shù)后化療，平均生存時間30個月，1例未接受誘導(dǎo)化療患者術(shù)后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。Arvind等［20］對胸腺瘤累及上腔靜脈或／頭臂靜脈干行血管重建或修補術(shù)，雖然術(shù)后無死亡，但出現(xiàn)較多嚴重并發(fā)癥，包括需要機械通氣2例，移植血栓2例，腎衰及肺炎各1例，所有病例隨訪18～24個月仍然存活。Gonzalez等［21］采用胸腺切除，上腔及頭臂靜脈置換（各2例），1例6個月后死亡，3例19～80個月仍存活。完全切除是治療胸腺瘤的基石，對Ⅲ期及Ⅳ期胸腺瘤術(shù)前誘導(dǎo)放療及術(shù)后輔助化療是影響預(yù)后長期生存的重要因素［18］。

3.2 微創(chuàng)胸腺瘤切除 胸腺瘤的微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)頸、電視胸腔鏡輔助（video-assisted thoracic surgery，VATS）和機器人輔助（Robotic）胸腺瘤切除。

3.2.1 VATS胸腺瘤切除 自1990年VATS用于臨床以來，發(fā)展非常迅速，幾乎涵蓋所有胸外科疾病，已有較多的用于胸腺瘤切除的報道［22-24］。Agasthian等［24］切除胸腺瘤的直徑是1～9cm，平均5cm，為預(yù)防腫瘤的破裂和腫瘤的轉(zhuǎn)移，作者采用了改進的no-touch技術(shù)。VATS胸腺瘤切除的優(yōu)點是手術(shù)安全可行、出血量少、ICU停留時間短。與開放手術(shù)相比，同樣能達到腫瘤學(xué)治療的效果，更具有美容的效果，但在開展電視胸腔鏡胸腺瘤切除應(yīng)有胸腔鏡胸腺切除的經(jīng)驗。Toker等［25］利用胸腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究后，推薦具有70例胸腔鏡胸腺切除經(jīng)驗后才做胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)。

3.2.2 Robotic手術(shù)［26-27］機器人胸腺瘤切除已開始少量用于胸腺瘤切除的報道，其優(yōu)點與VATS相似。Sivarajah等［27］采用胸腺瘤胸骨劈開術(shù)后復(fù)發(fā)，采用Robotic手術(shù)成功。

3.3 胸腺瘤術(shù)后的遠期療效 胸腺瘤術(shù)后的遠期療效與胸腺瘤的臨床分期、WHO組織學(xué)分類、是否完全切除及輔助放、化療密切相關(guān)。Margaritora等［7］對317例胸腺瘤手術(shù)完全切除占93.1%，手術(shù)死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率分別為1.6%和7.6%，5、10、20年存活率分別為89.9%、73.0%及58.6%。術(shù)后放療對Ⅱ、Ⅲ期 胸腺瘤的長期生存是有益的。Wu等［28］報道241例胸腺瘤術(shù)后常規(guī)行50Gy放射治療，Ⅰ期10年生存率為87%，Ⅱ期為78.7%，Ⅲ期為57.4%，Ⅳ期為24.3%，除Ⅰ期療效需進一步研究，術(shù)后放療應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分。Berman等［29］采用完全切除Ⅱ期胸腺瘤患者，37例5 040Gy放療，25例對照，平均隨訪52個月，放療組無1例復(fù)發(fā)，未放療組8例復(fù)發(fā)。Fernandes等［30］研究認為，惡性胸腺瘤的放療，并不增加因心臟意外死亡率的風(fēng)險。

胸腺瘤合并MG對手術(shù)后療效的影響各家報道尚不一致。Zieliński［13］研究認為，MG 伴胸腺瘤有別于無胸腺瘤的MG，胸腺瘤伴MG也有別于無MG的胸腺瘤。按WHO分類胸腺瘤伴MG較多的是B2、B1型及AB型。胸腺瘤伴MG的遠期療效優(yōu)于無MG胸腺瘤，MG伴胸腺瘤的預(yù)后較無胸腺瘤的MG差。Kharnas等［9］研究顯示，300例 MG中，150例伴胸腺瘤，MG伴胸腺瘤的3、5、10年生存率分別為91.2%、83.4%和72.3%，無胸腺瘤MG遠期療效更好，3、5、10年生存率分別為96.0%、91.6%和87.2%。胸腺瘤的預(yù)后與組織學(xué)分類及分期密切相關(guān)，手術(shù)不僅切除了腫瘤，也使MG的病情得到穩(wěn)定和改善。Yu等［31］研究顯示，MG伴胸腺瘤術(shù)后似乎更嚴重，預(yù)后也不如不伴胸腺瘤那樣樂觀，特別是在圍術(shù)期應(yīng)盡可能減少肌無力危象，以降低術(shù)后死亡。而 Margaritora等［7］報道表明，胸腺瘤伴MG的手術(shù)結(jié)果無相關(guān)性，但長期生存率和無疾病緩解率均有延長。

4 胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的外科治療

胸腺瘤完全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～50%，胸膜是最常見的復(fù)發(fā)部位［32］。Margaritora等［7］研究結(jié)果顯示，317例胸腺瘤術(shù)后42例復(fù)發(fā)，其中59.5%在胸膜，其他部位如縱隔、肺，均可見到，遠處轉(zhuǎn)移低于5%，復(fù)發(fā)多在若干年后。Yano等［33］研究顯示，24例胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)時間為11.6～109.6個月，平均（36.4±25.7）個月。對胸腺瘤復(fù)發(fā)病例，如果病變局限，應(yīng)盡可能爭取手術(shù)治療，完全切除可獲得很好的治療效果，配合放療、化療，甚至其遠期效果可與第一次手術(shù)相當(dāng)。目前，對胸腺瘤復(fù)發(fā)的外科治療尚無規(guī)范化的模式，胸膜復(fù)發(fā)者可行廣泛胸腺切除，累及肺者，可行胸膜肺切除，累及上腔靜脈者可連同腫瘤及上腔靜脈重建或修復(fù)。Yang等［19］報道7例整塊擴大胸腺切除及胸膜外全肺切除治療Ⅳa期病例中，2例為復(fù)發(fā)，術(shù)后2年隨訪均存活。Belcher等［34］報道誘導(dǎo)化療，減腫瘤細胞負荷手術(shù)（cytoreductive surgry），術(shù)中胸腔內(nèi)用10%聚維酮碘40～41℃高溫胸腔內(nèi)灌洗治療Ⅳ期或復(fù)發(fā)性胸腺瘤5例中，平均隨訪16個月，除1例14個月無腫瘤復(fù)發(fā)死亡外，其余均生存，認為這種多模式的治療是安全、有效的。Lococo等［35］報道1例惡性胸腺瘤術(shù)后6年右胸膜復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，前后行7次手術(shù)，患者21年仍存活，對不能手術(shù)的胸腺瘤復(fù)發(fā)患者，可采用放、化療為主的多種方法治療。

胸腺瘤是前縱隔常見的腫瘤，應(yīng)及時手術(shù)治療，胸骨劈開是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)路徑。MasaokaⅠ、Ⅱ期亦可采用電視胸腔鏡行胸腺瘤切除，Ⅲ、Ⅳa期手術(shù)前后放、化療可提高切除率和遠期療效。完全切除、WHO組織學(xué)分類、Masaoka臨床分期、化療和放療是影響遠期效果的獨立因素。對術(shù)后復(fù)發(fā)、病變局限的患者應(yīng)爭取以手術(shù)完全切除為主的多模式治療，甚至可能獲得與第1次手術(shù)效果相當(dāng)?shù)牧己媒Y(jié)果。

［1］Singh G，Rumende CM，Amin Z.Thymoma：Diagnosis and treatment［J］.Acta Med Indones，2011，43（1）：74-78.

［2］Amirghofran AA，Emaminia A，Rayatpisheh S，et al.Intracardiac invasive thymoma presenting as superior vena cava syndrome［J］.Ann Thorac Surg，2009，87（5）：1616-1618.

［3］宋楠，姜格寧.胸腺瘤的分類進展［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16（2）：132-136.

［4］Nakagawa K，Asamura H，Matsuno Y，et al.Thymoma：a clinicopathologic study based on the new World Health Organization classification［J］.J Thorae Cardiovasc Surg，2003，126（4）：1134-1140.

［5］Str?bel P，Bauer A，Pupe B，et al.Tumor recurrence and survival in patients treated for thymomas and thymic squamous cell carcinomas：a retrospective analysis［J］.J Clin Oncol，2004，22（8）：1501-1509.

［6］Masaoka A，Yamakawa Y，Niwa H，et al.Thymectomy and malignancy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1994，8（5）：251-253.

［7］Margaritora S，Cesario A，Cusumano G，et al.Thirty-fiveyear follow-up analysis of clinical and pathologic outcomes of thymoma surgery［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（1）：245-252.

［8］Yu L，Zhang XJ，Ma S，et al.Different characteristics of thymomas with and without myasthenia gravis［J］.Ann Surg Oncol，2012，19（1）：94-98.

［9］Kharnas SS，Ippolitov LI，F(xiàn)at′ianova AS.Long-term prognostic analysis of surgical treatment of the thymoma-associatedmyasthenia gravis［J］.Khirurgiia（Mosk），2009（7）：47-54.

［10］Chen J，Yang Y，Zhu D，et al.Thymoma with pure red cell aplasia and Good′s syndrome［J］.Ann Thorac Surg，2011，91（5）：1620-1622.

［11］Kikuchi R，Mino N，Okamoto T，et al.A case of Good′s syndrome：a rare acquired immunodeficiency associated withthymoma［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，7（1）：74-76.

［12］Finsterer J，Müllauer L.Is resection of a thymoma WHO a indicated in the absence of myasthenia gravis［J］.Clin Ter，2011，162（1）：37-39.

［13］Zieliński M.Management of myasthenic patients with thymoma［J］.Thorac Surg Clin，2011，21（1）：47-57.

［14］Onuki T，Ishikawa S，Iguchi K，et al.Limited thymectomy for stageⅠ orⅡ thymomas［J］.Lung Cancer，2010，68（3）：460-465.

［15］Masaoka A，Nagaoka Y，Kotake Y.Distribution of thymic tissue at the anterior mediastinum.Current procedures in thymectomy［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1975，70（4）：747-754.

［16］Mineo TC，Biancari F，D′Andrea V.Late onset of myasthenia gravis after total resection of thymoma：report of two cases［J］.J Cardiovasc Surg（Torino），1996，37（5）：531-533.

［17］Kondo K，Monden Y.Myasthenia gravis appearing after thymectomy for thymoma［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28（1）：22-25.

［18］Cardillo G，Carleo F，Giunti R，et al.Predictors of survival in patients with locally advanced thymoma and thymic carcinoma（Masaoka stagesⅢand IVa）［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（4）：819-823.

［19］Yang HC，Yoon YS，Kim HK，et al.Enbloc extended total thymectomy and extrapleural pneumonectomy in Masaoka stageⅣA thymomas［J］.J Cardiothorac Surg，2011，12（6）：28.

［20］Arvind K，Roman D，Umashankkar K，et al.Resection and reconstruction of mediastinal great vessels in invasive thymoma［J］.Indian J Cancer，2010，47（4）：400-405.

［21］Gonzalez M，Krueger T，Perentes JY，et al.Extrapleural pneumonectomy with venous confluence resection for stageⅣA thymic tumors［J］.Ann Thorac Surg，2011，91（3）：941-943.

［22］Pennathur A，Qureshi I，Schuchert MJ，et al.Comparison of surgical techniques for early-stage thymoma：feasibility ofminimally invasive thymectomy and comparison with open resection［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141（3）：694-701.

［23］Zahid I，Sharif S，Routledge T，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery or transsternal thymectomy in the treatment of myasthenia gravis［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（1）：40-46.

［24］Agasthian T，Lin SJ.Clinical outcome of video-assisted thymectomy for myasthenia gravis and thymoma［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2010，18（3）：234-239.

［25］Toker A，Erus S，Ozkan B，et al.Does a relationship exist between the number of thoracoscopic thymectomies performed and the learning curve for thoracoscopic resection of thymoma in patients with myasthenia gravis？［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（2）：152-155.

［26］Limmer KK，Kernstine KH.Minimally invasive and robotic-assisted thymus resection［J］.Thorac Surg Clin，2011，21（1）：69-83.

［27］Sivarajah M，Weksler B.Robotic-assisted resection of a thymoma after two previous sternotomies［J］.Ann Thorac Surg，2010，90（2）：668-670.

［28］Wu KL，Mao JF，Chen GY，et al.Prognostic predictors and long-term outcome of postoperative irradiation inthymoma：a study of 241patients［J］.Cancer Invest，2009，27（10）：1008-1015.

［29］Berman AT，Litzky L，Livolsi V，et al.Adjuvant radiotherapy for completely resected stage 2thymoma［J］.Cancer，2011，117（15）：3502-3508.

［30］Fernandes AT，Shinohara ET，Guo M，et al.The role of radiation therapy in malignant thymoma：a surveillance，epidemiology，and end results database analysis［J］.J Thorac Oncol，2010，5（9）：1454-1460.

［31］Yu L，Zhang XJ，Ma S，et al.Thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis with and without thymoma：a single-center experience［J］.Ann Thorac Surg，2012，93（1）：240-244.

［32］Lucchi M，Mussi A.Surgical treatment of recurrent thymomas［J］.J Thorac Oncol，2010，5（Suppl 4）：S348-351.

［33］Yano M，Sasaki H，Moriyama S，et al.Number of recurrent lesions is a prognostic factor in recurrent thymoma［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13（1）：21-24.

［34］Belcher E，Hardwick T，Lal R，et al.Induction chemotherapy，cytoreductive surgery and intraoperative hyperthermicpleural irrigation in patients with stageⅣA thymoma［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（5）：744-747.

［35］Lococo F，Cesario A，Margaritora S，et al.Twenty-oneyear survival in an invasive thymoma successfully treated withseven-fold iterative surgery［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，11（3）：322-324.