引產(chǎn)方法與胎盤血管生成素Ⅰ和Ⅱ的關(guān)系研究＊

曾成英，郭遂群，魏清柱，肖小敏，蔣惠萍

（1.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州510630；2.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院病理科，廣州510630；3.暨南大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州510632）

目前，國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)計劃生育法規(guī)中規(guī)定的中孕引產(chǎn)方式為依沙吖啶引產(chǎn)和水囊引產(chǎn)，隨著米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)在國際上的應用，近年來國內(nèi)亦有不少文獻報道使用米非司酮配伍米索前列醇用于中孕引產(chǎn)的有效性及優(yōu)越性。但引產(chǎn)后出血時間長、清宮率高仍是各種方式引產(chǎn)中備受關(guān)注的問題，胎盤粘連是發(fā)生上述問題的主要原因。有研究認為，血管生成素－Ⅰ（angiopoietin－Ⅰ，Ang－Ⅰ）、血管生成素－Ⅱ（angiopoietin－Ⅱ，Ang－Ⅱ）與胎盤植入的發(fā)生有關(guān)[1－2]?，F(xiàn)將本研究3種不同引產(chǎn)方式引產(chǎn)后胎盤粘連與胎盤Ang－Ⅰ和Ang－Ⅱ表達的關(guān)系報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年9月孕14～24周自愿到南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院要求終止妊娠的孕婦86例，入院后按知情同意原則將孕婦分為3組：A組38例，米非司酮100 mg口服，6 h后重復一次，服藥前后2 h禁食，用藥第3天上午米索前列醇0.4 mg陰道給藥，出現(xiàn)規(guī)律宮縮后每隔3h陰道后穹隆放置米索前列醇0.4 mg，不超過4次。B組30例，入院當天予100 mg依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射（14～16周必要時在B超引導下）。C組18例，根據(jù)孕周羊膜腔外注入生理鹽水，妊娠4個月注入400 mL，5～6個月注入500 mL。胎兒娩出后1 h胎盤未排出者，行鉗刮術(shù)。所有孕婦入院時均行全面體檢及必要的輔助檢查，排除內(nèi)科嚴重合并癥、瘢痕子宮等。3組孕婦在年齡、孕產(chǎn)次、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 胎盤標本的取材與免疫組織化學測定 胎盤排出后或鉗刮出后取臍帶附著部位胎盤母體面組織1 cm×1 cm×1 cm，避開出血、梗死區(qū)，生理鹽水沖洗后，迅速用10%甲醛固定48 h，包埋在石蠟中用于進一步的免疫組織化學檢測。試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，具體操作方法嚴格按說明書進行。本研究隨機選取5個高倍鏡下視野觀察與判定實驗結(jié)果。光學顯微鏡下觀察，陽性反應物可見棕黃色顆粒。免疫組織化學結(jié)果判定[3]采用H－score法[H－score＝Σpi（i＋1）]，該判斷方法綜合考慮了切片中陽性細胞占所觀察同類細胞數(shù)的百分比（Pi）和陽性細胞著色強度（i）兩項標準。半定量判斷結(jié)果，著色強度分為4級，無著色為陰性，記0分；淺黃色為弱陽性，記1分；棕黃色為中度陽性，記2分；棕褐色為強陽性，記3分。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗、單因素方差分析F檢驗和χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

3組患者引產(chǎn)成功率及胎盤粘連率、胎盤粘連與非粘連孕婦胎盤及孕婦引產(chǎn)后3組胎盤中Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達，見表1～3和圖1～2。

表1 3組中孕產(chǎn)婦引產(chǎn)成功率及胎盤粘連率比較[n（%）]

表2 3種方式中孕婦引產(chǎn)后各組胎盤中Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達（±s）

表2 3種方式中孕婦引產(chǎn)后各組胎盤中Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達（±s）

＊：P＜0.05，與A組比較。

組別nAng－Ⅰ Ang－ⅡA組38 9.12±0.67 9.02±0.57 B組 30 10.81±0.33＊7.81±0.55＊C組 18 10.71±0.47＊7.92±0.56＊

表3 3組引產(chǎn)后孕婦胎盤Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達比較（±s）

表3 3組引產(chǎn)后孕婦胎盤Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達比較（±s）

＊：P＜0.05，與同組胎盤粘連比較。

組別nAng－Ⅰ胎盤粘連 非胎盤粘連Ang－Ⅱ胎盤粘連 非胎盤粘連A組 38 10.03±0.77 8.91±0.56＊7.32±0.47 9.31±0.52＊B組 30 11.47±0.83 9.29±0.82＊6.15±1.42 9.72±1.21＊C組 18 11.22±0.93 9.03±0.73＊6.47±1.12 9.62±1.29＊

圖1 3組孕婦胎盤中Ang－Ⅰ的表達（SP，×400）

圖2 3組孕婦胎盤中Ang－2的表達（SP，×400）

3 討 論

3.1 米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)的應用 對于中期引產(chǎn)（妊娠13～24周），應用米非司酮配伍米索前列醇進行藥物流產(chǎn)是一種可取的方法，并證實是安全和有效的[4]。國際藥物流產(chǎn)聯(lián)盟中期引產(chǎn)的推薦給藥方案為：米非司酮200 mg頓服，36～48 h后陰道塞米索前列醇0.4 mg，然后重復口服0.4 mg米索前列醇，每3小時1次，最多4次[5]。國內(nèi)李在容等[6]的研究顯示米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的完全流產(chǎn)率（80%）高于依沙吖啶引產(chǎn)，是一種安全、有效、方便的方法，效果優(yōu)于依沙吖啶引產(chǎn)。本研究中，A組引產(chǎn)成功率高，胎盤粘連率低，從而降低了清宮率，減少產(chǎn)后出血量和出血時間，其臨床優(yōu)越性與上述研究結(jié)果一致。但引產(chǎn)后陰道流血時間長仍是臨床醫(yī)生困惑的問題。一些醫(yī)院采取常規(guī)清宮術(shù)及術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物來處理這一問題[7]；這無疑增加了清宮術(shù)及使用抗菌藥物可能帶來的并發(fā)癥及不良影響；所以，對減少胎盤粘連，減少不必要的手術(shù)操作的探究仍需繼續(xù)深入地開展。

3.2 Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達的改變的意義 近年來的研究表明Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ兩者主要是調(diào)節(jié)血管完整性的因子，Ang－Ⅰ通過受體促進血管的分化成熟，維持血管的穩(wěn)定性，Ang－Ⅱ是Ang－Ⅰ及其共同受體的天然拮抗劑，在體內(nèi)能競爭性抑制Ang－Ⅰ，起到破壞血管穩(wěn)定性的作用[8－9]。兩者在VEGF的影響下共同調(diào)節(jié)生理和病理的血管生成過程。如同時存在VEGF，則內(nèi)皮細胞對其反應更敏感，形成新生血管[10]。

動物實驗證明Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ存在于胎盤絨毛的血管內(nèi)皮細胞中，調(diào)節(jié)胎盤絨毛血管的生成[11]。有研究表明，Ang－Ⅰ促進血管網(wǎng)形成、血管管腔增粗及血流量增加，并能維持這種結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定[12]，Ang－Ⅱ則啟動血管降解的信號促進血管退化[13]。傅曉敏等[3]研究表明Ang－Ⅰ和Ang－Ⅱ的表達增加有可能促進殘留絨毛的生長，其實驗結(jié)果提示藥流出血組血管生成素表達增加，說明其對絨毛殘留起重要作用。

本研究中，與無胎盤粘連者比較，胎盤粘連者的胎盤Ang－Ⅰ表達水平高，而Ang－Ⅱ表達水平低，推測Ang－Ⅰ高表達可促進血管網(wǎng)的穩(wěn)定，而Ang－Ⅱ的低表達使其血管退化困難，這可能導致了引產(chǎn)后胎盤不易剝離、胎盤粘連的發(fā)生。Nayak等[14]動物實驗中，Ang－Ⅰ的表達呈孕激素依賴性并與螺旋動脈血管平滑肌細胞增殖相關(guān)；Ang－Ⅰ的增加可能通過使平滑肌細胞增殖而促進螺旋動脈成熟和穩(wěn)定。米非司酮配伍米索前列醇組胎盤Ang－Ⅰ表達低于其他兩組；胎盤Ang－Ⅱ的表達高于其他兩組，提示米非司酮和米索前列醇可降低產(chǎn)后胎盤粘連率，可能與引產(chǎn)過程中其改變胎盤Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ的表達水平有關(guān)。本研究推測，由于米非司酮通過阻斷孕激素受體，使富含孕激素受體的蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死，促使蛻膜與絨毛膜分離，抑制胎盤血管網(wǎng)形成，減少胎盤血流量；使黃體酮水平下降的同時，呈黃體酮依賴性的Ang－Ⅰ也下降，與之拮抗的Ang－Ⅱ的升高，從而促進胎盤血管的退化，導致胎盤更加易于剝離，這可能導致了胎盤局部Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ表達的改變。這一推測，以及其之間的因果關(guān)系尚需進一步的實驗研究方可證實。

所以，本研究推測，米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)，以及已在臨床上推廣使用的米非司酮配伍利凡諾引產(chǎn)，其胎盤粘連率低、成功率高與米非司酮導致Ang－Ⅰ、Ang－Ⅱ的改變有關(guān)，設想如果再能通過生物學干預的手段，抑制或促進血管的生長，將進一步為臨床上引產(chǎn)后胎盤的迅速、完整的剝離提供新的思路，從而能進一步減少宮腔操作及抗菌藥物的應用。

[1]Tseng JJ，Chou MM.Differential expression of growth－，angiogenesis－and invasion－related factors in the development of placenta accrete[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2006，45（2）：100－1006.

[2]Tseng JJ，Hsu SL，Ho ES，et al.Differential expression of angiopoietin－Ⅰ，angiopoietin－Ⅱ，and The receptors in placentas from pregnancies complicated by placenta aeccete[J].Am J Obstet Gynecol，2006，194（2）：564－571.

[3]傅曉敏，王雯，黃麗麗.藥物流產(chǎn)后異常子宮出血者子宮內(nèi)膜中血管生成素Ⅰ、Ⅱ的表達[J].解剖學報，2007，38（6）：751－754.

[4]Lalitkumar S，Bygdeman M，Gemzell－Danielsson K.Midtrimester induced abortion：a review[J].Hum Reprod Update，2007，13（1）：37－52.

[5]Gemzell－Danielsson K，Lalitkumar S.Second trimester medical abortion with mifepristone－misoprostol and misoprostol alone：a review of methods and management[J].Reprod Health Matters，2008，16（31 Suppl）：162－172.

[6]李在容，萬開芳.米非司酮配伍米索前列醇用于終止12～27周妊娠的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學2004，33（5）：696－698.

[7]孟瑜，方愛華.藥物流產(chǎn)及其應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，31（12）：8662－8668.

[8]劉舒，王綠婭，郭恒怡，等.血管生成素的作用機制和功能[J].中華病理學雜志，2003，32（3）：273－275.

[9]錢領(lǐng)，劉南植.血管生成素家族與血管形成的研究進展[J].中華實用醫(yī)學，2004，6（19）：56－58.

[10]羅彥，魏于.促血管生成素及其受體TEK在血管形成中的調(diào)節(jié)作用[J].中華醫(yī)學遺傳學雜志，2006，23（1）：63－66.

[11]Babischkin JS，Suresch DL，Pepe GJ，et al.Differential expression of placental villous angiopoietin－Ⅰand－Ⅱduring early，mid and late baboon pregnancy[J].Placenta，2007，28（2－3）：221－218.

[12]Peirce SM，Price RJ，Skalak TC.Spatial and temporal control of angiogenesis and arterialization using focal applications of VEGF164 and Ang－Ⅰ[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2004，286（3）：918－925.

[13]焦貴霞，郭宏，張新東，等.促血管生成素在子宮內(nèi)膜中的表達及其對早期妊娠自然流產(chǎn)的影響[J].山東醫(yī)藥，2008，48（5）：79－80.

[14]Nayak NR，Kuo CJ，Desai TA，et al.Expression，localization and hormonal control of angiopoietin－Ⅰin the rhesusmacaque endometrium：potential role in spiral artery growth[J].Mol Hum Repord，2005，11（11）：791－799.