加強型射頻消融新技術(shù)治療巨大肝血管瘤的圍術(shù)期護理

邱 琰，馬寬生，鄒 華，馮曉彬

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所，重慶400038）

血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.4%～7.3%［1］。臨床以海綿狀血管瘤最常見，多為單發(fā)，也可多發(fā)，約占10%；可發(fā)生于任何年齡段，以女性多見［2］。當(dāng)肝血管瘤直徑大于4cm時，被稱為巨大肝血管瘤。目前，對血管瘤治療的指征還有爭議，但對巨大血管瘤多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采用積極的手術(shù)切除治療，但創(chuàng)傷大；亦有采用動脈栓塞、硬化治療等微創(chuàng)手段進行治療，但效果欠佳［3－4］。既往有學(xué)者［5］治療肝癌時，先毀損富血供區(qū)以減輕“熱沉降效應(yīng)”、提高消融效率、縮短射頻時間，本所將此新技術(shù)應(yīng)用于巨大肝血管瘤治療上。將新型加強型電極與先毀損血管瘤富血供區(qū)結(jié)合的技術(shù)稱為加強型射頻消融新技術(shù)。2010年8月至2011年9月，應(yīng)用此技術(shù)治療了直徑大于5cm的巨大血管瘤患者30例。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月至2011年9月，對本所收治的30例巨大肝血管瘤（直徑5～15cm）患者進行了治療。男5例，女25例，年齡24～61歲，平均（44.9±9.8）歲；其中，12例患者存在巨大血管瘤相關(guān)的腹痛癥狀。血管瘤的診斷通過超聲、超聲造影、磁共振成像（MRI）及CT確診。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。禁食8h后，患者左側(cè)臥位，彩色多普勒超聲定位肝血管瘤后，2%利多卡因局部麻醉，應(yīng)用RITA 1500X射頻發(fā)生器及RITA StarBurstTM XLi－enhanced electrode射頻電極行射頻消融（RFA）治療。治療范圍以覆蓋整個瘤體及周邊0.5～1.0cm正常肝組織為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

30例患者有31個巨大血管瘤（直徑大于5cm），直徑5～12.8cm，平均（7.7±1.9）cm。30例患者中，29例治療成功，失敗1例。該例患者因血管瘤直徑較大（12.2cm），第1次術(shù)后仍有病灶殘留并出現(xiàn)黃疸。所有患者經(jīng)過精心的術(shù)前準(zhǔn)備，全面的術(shù)后觀察和護理，未發(fā)生護理并發(fā)癥，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前實驗室檢查，做B超、CT或MRI和超聲造影檢查，至少2種影像技術(shù)的檢查［6］。禁食、禁飲8h，術(shù)前30min給予鹽酸哌替啶50mg加上鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射。

3.1.2 心理護理 肝血管瘤雖然是一種良性疾病，但當(dāng)病灶較大時，患者往往對手術(shù)后肝臟功能的影響有較多擔(dān)心。本組病例采用的是加強型射頻消融新技術(shù)，患者及家屬對手術(shù)的療效、安全性有一定的質(zhì)疑。特別是有的患者病灶太大或不止一個時，需行2次射頻消融術(shù)，這無疑給患者及家屬帶來嚴(yán)重的心理負擔(dān)。通過護士與患者及家屬的仔細溝通，在患者行射頻治療前向患者及家屬講解治療目的、方法、注意事項，介紹術(shù)者的精湛技術(shù)和成功病例，還讓手術(shù)成功者現(xiàn)身說法，消除不良刺激，減輕了患者及家屬的心理負擔(dān)，用積極的心理狀態(tài)準(zhǔn)備手術(shù)。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 射頻術(shù)后綜合征的護理 （1）發(fā)熱護理。由于本組患者血管瘤巨大，毀損面積大，術(shù)后均出現(xiàn)腫瘤壞死吸收熱，持續(xù)時間長短取決于消融壞死組織的大小和患者全身狀況。術(shù)后3d內(nèi)發(fā)熱最高溫度為39.2℃，最低為38.4℃。護士遵醫(yī)囑為患者進行藥物降溫和物理降溫，鼓勵患者多飲水。出汗較多者及時更換衣服，并注意及時補充液體，飲食宜清淡。每天2次口腔護理，預(yù)防口腔感染。并對患者講解發(fā)熱的原因，消除焦慮心理，使患者積極配合治療和護理。（2）疼痛護理。疼痛與治療區(qū)域發(fā)熱膨脹刺激肝包膜有關(guān)，多表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛，可放射至左、右肩，為膈神經(jīng)反射造成［7］?；颊呋夭》亢?，護士及時應(yīng)用疼痛評估表對患者疼痛進行客觀評估，并鼓勵和尊重患者對疼痛的表達，切忌低估或忽視患者的鎮(zhèn)痛需求。本組患者運用疼痛數(shù)字評分法，最高者為6分，最低者僅有2分。根據(jù)患者的疼痛評分的高低，選用有針對性的護理措施。小于4分者，向患者解釋疼痛的原因，并指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，包括深呼吸、慢節(jié)律呼吸，分散注意力如看電視、聽音樂等措施，有效減輕了患者的不適和焦慮。大于或等于4分者除采取以上措施外，還及時、正確地遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并密切觀察藥物的作用和不良反應(yīng)，及時動態(tài)評估疼痛，保證了患者的休息和睡眠，減輕了需行2次射頻消融術(shù)的患者對疼痛的恐懼。

3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的護理 （1）黃疸的護理。巨大肝血管瘤行射頻消融術(shù)后，部分病例有可能引起溶血導(dǎo)致不同程度的黃疸，本所在術(shù)后治療上通過加強輸液、應(yīng)用碳酸氫鈉、利尿等方式，極大地預(yù)防了RFA術(shù)后溶血性黃疸的發(fā)生。本組30例患者中，有1例發(fā)生黃疸。該例患者因血管瘤直徑較大（12.2 cm），第1次術(shù)后仍有病灶殘留并出現(xiàn)黃疸（總膽紅素119.3 μmol／L，直接膽紅素19.0μmol／L），經(jīng)對癥治療總膽紅素降至24.6μmol／L，直接膽紅素6.4μmol／L。黃疸原因考慮為消融時血管瘤內(nèi)的紅細胞破壞，導(dǎo)致溶血所致。護士及時為患者解釋原因，消除患者的緊張心理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液計劃。鼓勵患者多飲水。嚴(yán)密觀察患者的皮膚、鞏膜顏色變化，觀察并記錄患者小便的量、顏色、性狀。關(guān)注患者膽紅素值的變化。通過積極的治療和護理，患者膽紅素下降，黃疸消失。（2）血壓升高的護理。緊張、疼痛等原因可誘發(fā)血壓升高。本組7例血壓升高的患者，其中，5例有原發(fā)性高血壓。當(dāng)收縮壓大于150mm Hg時，給予卡托普利片25mg口服，每30分鐘監(jiān)測血壓1次。并囑患者安靜休息，讓患者保持心緒平和、輕松、穩(wěn)定。7例患者經(jīng)對癥處理2h后，血壓均趨于穩(wěn)定。

4 討 論

對于5cm以上的巨大肝血管瘤，過去認(rèn)為手術(shù)治療是最為安全有效的方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大。因此，尋求一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方式成為目前巨大肝血管瘤治療的熱點。隨著射頻消融技術(shù)的改進、手術(shù)方式的創(chuàng)新，RFA治療巨大血管瘤的有效性、微創(chuàng)性、安全性、可行性越來越突出［8－10］。本研究應(yīng)用的是最先進的RITA StarBurstTM XLi－enhanced electrode射頻消融電極和RF 1500Xgenerator射頻發(fā)生器，同時改進射頻治療的方式，首先損毀血管瘤富血供區(qū)域，以減輕熱沉降效應(yīng)。與常規(guī)將射頻電極進到腫瘤中心進行消融相比較，可發(fā)現(xiàn)腫瘤在血供切斷后有縮小的趨勢，射頻效率提高，消融時間縮短。而且，本研究采用的是一點穿刺、多點燒灼的手術(shù)方式，皮膚上僅有一個穿刺點，避免多次反復(fù)穿刺、減少了穿刺點出血的概率以及對肝實質(zhì)的損害。隨著醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，對護理也提出了新的要求。針對本組30例患者，本研究在術(shù)前進行完善的準(zhǔn)備，全面的心理護理，使患者以積極、良好的心態(tài)迎接手術(shù)，為術(shù)中的配合建立了基礎(chǔ)。術(shù)后除給予常規(guī)護理外，針對患者肝血管瘤巨大，射頻消融后發(fā)熱、疼痛普遍的特點，結(jié)合每位患者的具體情況，實施有針對性的護理，及時緩解了患者的疼痛、高熱，減輕了患者的術(shù)后不適感，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。對個別患者出現(xiàn)的特殊并發(fā)癥，護理給予了高度的重視，緊密配合醫(yī)療，為患者的康復(fù)提供了基礎(chǔ)。對本組30例患者實施精心、有針對性的護理，是保證患者手術(shù)成功、提高其住院舒適度的重要措施。

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