雙帶袢鋼板聯(lián)合帶線錨釘動(dòng)力性固定RockwoodⅢ-Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

彭國常，沈影超，王 強(qiáng)

對于RockwoodⅢ-Ⅴ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療越來越多的外科醫(yī)師采用Endobutton等技術(shù)半剛性固定，已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的鉤鋼板技術(shù)。我們在雙Endobutton技術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改良，采用聯(lián)合帶線錨釘動(dòng)力性固定RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，現(xiàn)在報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 2010年3月～2011年1月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院住院的RockwoodⅢ～Ⅴ的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者共25例。男性14例，女性11例;年齡18～56歲，平均37．1歲。其中左側(cè)16例，右側(cè)9例。按照Rockwood分型為RockwoodⅢ～Ⅴ的肩鎖關(guān)節(jié)脫位。其中RockwoodⅢ型18例，RockwoodⅣ型5例，RockwoodⅤ型2例。Endobutton線纜系統(tǒng)和帶線錨釘由施樂輝公司提供。

2 治療方法

2．1 手術(shù)方法 臂叢麻醉后取沙灘椅位，作肩部鎖骨遠(yuǎn)端橫切口顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨末端，顯露三角肌起點(diǎn)并從鎖骨和肩峰處將其游離以暴露肩鎖關(guān)節(jié)囊;另作一通過喙突投影的左胸縱切口。檢查肩鎖關(guān)節(jié)，去除阻礙復(fù)位的因素。先將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，預(yù)置1根聚酯非吸收性縫合線于帶袢鋼板的外側(cè)洞，導(dǎo)引鋼絲穿過帶袢鋼板的線纜。暴露喙突下緣及內(nèi)側(cè)緣，制作喙突骨道。暴露鎖骨中遠(yuǎn)端，于斜方韌帶附著處鉆孔。鋼絲導(dǎo)引下將帶袢鋼板自喙突由下而上拉出。在鋼絲導(dǎo)引下將聚乙烯線自鎖骨骨道由下而上拉出。另一紐扣鋼板置于鎖骨上方聚乙烯線纜下并固定。在鎖骨錐狀韌帶附著點(diǎn)處制作骨道，帶線錨釘在喙突上鉆入，尾線在骨道內(nèi)打結(jié)固定。修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊，褥式縫合喙鎖韌帶。

2．2 術(shù)后處理 術(shù)后三角巾懸吊患肢3周，術(shù)后3～7d患者自覺切口疼痛不明顯后即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)機(jī)在傷后3～7d，平均4．7d，而手術(shù)時(shí)間為35～60min，平均40．2min。所有病例傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系完全恢復(fù)正常。

予以Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定法(Constant-Murley score，CMS)進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后第1周末14例療效為優(yōu)，8例療效為良，優(yōu)良率為88%;術(shù)后1年24例療效為優(yōu)，1例療效為良，優(yōu)良率為100%;至術(shù)后2年全部患者療效為優(yōu)，優(yōu)良率為100%。

討 論

肩部的外側(cè)撞擊可以引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位的，上肢重量、斜方肌、胸鎖乳突肌的牽拉產(chǎn)生肩鎖關(guān)節(jié)的分離應(yīng)力和剪切應(yīng)力，可以造成臨床上所見的RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位［1］。臨床上治療經(jīng)歷了非手術(shù)至外科手術(shù)、剛性固定至動(dòng)力固定等多種手術(shù)的變化。大致可分肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定及修復(fù)，喙鎖韌帶的修復(fù)與重建以及肌力動(dòng)力的轉(zhuǎn)位等幾大類［2］。喙鎖韌帶的修復(fù)與重建的重要性早已為人知曉，但是由于動(dòng)力固定材料的原因，自體肌腱移植、高強(qiáng)度縫線等方法療效不如鉤鋼板確實(shí)有效。鉤鋼板技術(shù)則有引發(fā)內(nèi)固定物撞擊肩峰產(chǎn)生的肩痛、局部骨質(zhì)磨損、疏松、吸收，甚至鎖骨鉤嵌入肩峰進(jìn)而肩峰骨折、創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎和肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。采用Endobutton內(nèi)固定術(shù)重建喙鎖韌帶已得到廣泛認(rèn)可。一般穿過紐扣鋼板的額外縫合材料，有愛惜邦縫線、也有第三重Endobutton紐扣縫線系統(tǒng)，它們可以重建喙鎖韌帶的梯形部分，從而增加冠狀面的穩(wěn)定性。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)以愛惜邦縫線等高強(qiáng)度縫線無法勝任錐狀韌帶的作用，而三重Endobutton紐扣縫線系統(tǒng)雖然較為穩(wěn)妥，但需要在狹小的喙突額外的空間，有導(dǎo)致喙突骨折、進(jìn)而手術(shù)失敗的可能。

本組采用帶線錨釘重建錐狀韌帶，剛度和靈活性兼具，可以觀察到手術(shù)后恢復(fù)較短，幾乎所有的患者獲得了術(shù)后即刻的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，一般在手術(shù)疼痛數(shù)小時(shí)后患者均能恢復(fù)外展和后伸等能力，而且較長時(shí)間隨訪效果均良好，沒有失效的病例。具有半剛性固定允許正常的肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)、可以鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉、不再需要拆除植入物、矢狀位、冠狀位多平面固定的力學(xué)特點(diǎn)。雙帶袢鋼板聯(lián)合帶線錨釘動(dòng)力性固定確切恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)的正常運(yùn)功功能、作用確切，建議推廣應(yīng)用于RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

［1］鄭鐵輝，李娜．AO張力帶治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］．中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2008，23(10):85 －86．

［2］盛朝輝，劉漢嬌，龐瑞明，等．肩鎖關(guān)節(jié)脫位三種治療方法療效分析［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15(2):156 －157．