內(nèi)固定結(jié)合骨誘導(dǎo)活性材料治療HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折

胡 力，周 忠，陳學(xué)明，王萬明

距骨骨折臨床上比較少見，但隨著交通和建筑業(yè)的發(fā)展，發(fā)病率有不斷上升的趨勢。距骨骨折中最常見的為距骨頸骨折，約占50%［1］。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，距骨骨折后發(fā)生缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及術(shù)后切口愈合欠佳等并發(fā)癥的發(fā)生率高，預(yù)后較差。因此，對于移位較大的HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折，應(yīng)盡早解剖復(fù)位內(nèi)固定以減少并發(fā)癥。2005年6月～2011年10月，我科采用經(jīng)空芯拉力螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨誘導(dǎo)活性材料治療距骨頸骨折37例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組37例，男性25例，女性12例;年齡21～63歲，平均38.2歲。左側(cè)20例，右側(cè)16例，雙側(cè)1例。所有患者入院時經(jīng)X線片或CT證實均為距骨頸部新鮮骨折，骨折移位較大，按Hawkins分型［2］:Ⅱ型(移位的距骨頸骨折合并距下關(guān)節(jié)脫位/半脫位)9例，Ⅲ型(移位的距骨頸骨折，距骨體完全脫出)28例。致傷原因:道路交通傷18例，高處墜落傷14例，重物砸傷者5例;其中合并內(nèi)外踝骨折6例，跟骨骨折2例，合并顱腦、胸腹部損傷3例?；颊呤中g(shù)時間距創(chuàng)傷發(fā)生時間4h～5d，3例為開放性骨折，均無重要的血管神經(jīng)損傷。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 積極處理顱腦、胸腹部等合并傷，待生命體征平穩(wěn)后手術(shù)。開放性距骨頸骨折給予急診Ⅰ期清創(chuàng)加復(fù)位內(nèi)固定;閉合性骨折為最大程度的防止距骨缺血性壞死，積極完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后，爭取于24h內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對于腫脹嚴重者，采取抬高患肢、甘露醇、七葉皂苷鈉結(jié)合硫酸鎂外敷消腫，爭取在3～5d內(nèi)行空芯拉力螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨誘導(dǎo)活性材料治療。

采用硬膜外麻醉，大腿根部置充氣止血帶。手術(shù)采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路或兩種入路聯(lián)合:前內(nèi)側(cè)入路起自內(nèi)踝前緣上方1～2cm處，沿著距骨軸弧向遠端，止于足舟骨的內(nèi)側(cè)，切口長3～5cm，切開皮膚、皮下及關(guān)節(jié)囊，將脛骨前肌腱和脛骨后肌腱分別向前、后方牽開，利用此間隙暴露出距骨頸內(nèi)側(cè)骨折端，如骨折線延伸到距骨體時可通過內(nèi)踝截骨延長切口。將骨折、脫位解剖復(fù)位后，沖洗關(guān)節(jié)，去除小骨塊和碎片。當(dāng)距骨頸骨折發(fā)生移位時，距骨體和距骨頸常處于跖屈位，復(fù)位時需將前足跖屈，然后握住足跟使其內(nèi)或外翻，復(fù)位距骨下關(guān)節(jié)。復(fù)位滿意后，從前向后方鉆入1枚克氏針臨時固定。若骨折線波及距骨外側(cè)，可加做一前外側(cè)的小切口，即沿跗骨竇上方、距骨頭外側(cè)做一長約0.5cm的小切口，用血管鉗鈍性擴深至距骨頭，用另1枚克氏針由后向前、由外向內(nèi)約30°鉆入。通過前內(nèi)側(cè)切口將骨折脫位解剖復(fù)位，2枚空心拉力螺釘交叉固定，其中外側(cè)螺釘置于跗骨竇外側(cè)的較厚皮質(zhì)骨區(qū)，內(nèi)側(cè)螺釘置于距骨前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面后埋頭處理。C臂機透視下證實骨折復(fù)位滿意后，對復(fù)位后殘留的空腔采用骨誘導(dǎo)活性材料(金世植骨靈)填充，修補關(guān)節(jié)囊和踝周損傷韌帶后關(guān)閉創(chuàng)口。內(nèi)踝骨折可吸收釘固定，其它合并骨折采取相應(yīng)的切口給予復(fù)位、固定。對于開放性骨折，盡量利用傷口進入，盡可能減輕軟組織損傷，減少對距骨殘存血運的干擾。

2.2 術(shù)后處理 給予抬高患肢、補液、消腫治療，對疑有傷口感染的患者給予加強換藥。同時使用短腿石膏后托或管型石膏固定，固定10～12周如X線證實骨折有明顯愈合跡象后方可部分負重，直至完全負重。

3 療效評分標(biāo)準(zhǔn)

采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分［2］，從疼痛(40分)、功能(50分)、對線(10分)對術(shù)后踝關(guān)節(jié)總體療效進行綜合評定。86～100分為優(yōu)，71～85分為良，51～70分為可，50分以下為差。

結(jié) 果

37例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均19.6個月。骨折愈合時間18～28周，平均22周。術(shù)后1例外側(cè)切口皮緣壞死，1例切口感染，經(jīng)過換藥及輸液等對癥處理分別于術(shù)后3周及1周治愈;距骨缺血壞死5例;足踝及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，無畸形愈合及骨折不愈合發(fā)生。臨床療效根據(jù)AOFAS評分及術(shù)后并發(fā)癥情況進行評估:優(yōu)13例(35.1%)，良18例(48.6%)，可4例(10.8%)，差2例(5.4%);優(yōu)良率為83.7%。隨訪中X線片未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、斷裂。典型病例:患者男性，39歲，高處墜落致右踝部疼痛、活動障礙，診斷為右距骨頸骨折(HawkinsⅢ型)。圖1為術(shù)前右足正側(cè)位片和CT片，圖2為術(shù)后多次復(fù)查右足正側(cè)位片及CT，提示距骨骨折復(fù)位良好，空心拉力螺釘位置良好。

圖1 右側(cè)距骨頸骨折(HawkinsⅢ型)，采用空芯拉力螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨誘導(dǎo)活性材料手術(shù)治療。a.術(shù)前右足正位X線片;b.術(shù)前右足側(cè)位X線片;c.右足CT矢狀位片;d.右足三維重建彩圖

圖2 患者術(shù)后康復(fù)結(jié)果。a1、a2.術(shù)后1d右側(cè)距骨正側(cè)位X線片;b1、b2.術(shù)后3個月右側(cè)距骨CT示骨折端骨痂連接;c1、c2.術(shù)后5個月右足正側(cè)位片;d1、d2.術(shù)后7個月右足CT矢狀位片;e1、e2.術(shù)后13個月右足正側(cè)位片復(fù)查，示骨折端愈合良好，內(nèi)固定位置佳

討 論

1 距骨的解剖特點和手術(shù)入路的選擇

距骨位于足部縱弓的頂點，是足的支持及活動中心，其表面70%被關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，是全身唯一一塊無任何肌肉附著的骨骼。距骨無獨立的供應(yīng)血管，其血供主要由脛前、脛后動脈及腓動脈的穿支通過韌帶和關(guān)節(jié)囊供應(yīng)。正是由于這些解剖特點，造成了距骨這樣微弱的血液供應(yīng)，因此距骨頸的骨折、脫位及手術(shù)的創(chuàng)傷都可能破壞距骨的血液供應(yīng)系統(tǒng)，并發(fā)距骨缺血性壞死、畸形愈合甚至不愈合及局部皮膚壞死。在距骨的前內(nèi)側(cè)，即踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，其介于脛前動脈和三角動脈之間，此處距骨周圍的血管分布較稀疏，且大部分是吻合血管，因此選擇此入路對距骨血液供應(yīng)的損傷最小。另外，選用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路可以清楚的暴露出距骨頸骨折斷端，且可同時固定內(nèi)踝骨折，或者必要時做內(nèi)踝切除擴大手術(shù)野。

距骨頸骨折是一種高能暴力骨折，骨折線大多波及距骨的內(nèi)外側(cè)，且屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對骨折復(fù)位的要求高，因此常需要聯(lián)合前外側(cè)切口。本組病例采取前內(nèi)側(cè)切口將骨折斷端復(fù)位滿意后，再經(jīng)此輔助小切口不僅有利于植入內(nèi)固定，而且利于骨折斷端加壓固定，促進骨折愈合。

2 手術(shù)時機的選擇和空心拉力螺釘?shù)膬?yōu)勢

對于距骨頸骨折手術(shù)時機的選擇是爭論的焦點。傳統(tǒng)的觀點認為應(yīng)當(dāng)立即給予急診切開復(fù)位內(nèi)固定，這樣可以防止距骨的血供遭受進一步的破壞，促進骨折愈合。近年來的觀點則主張擇期手術(shù)。Vallier等［3］比較了傷后立即手術(shù)復(fù)位并進行內(nèi)固定的患者與那些直到消腫后才進行手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)后者的愈合明顯較好。Bellamy等［4］認為延期手術(shù)對距骨骨折術(shù)后缺血性壞死的發(fā)生并無直接聯(lián)系。筆者認為:(1)對于伴有明顯脫位或移位的閉合性骨折，原則上都應(yīng)給予急診切開復(fù)位內(nèi)固定，因為移位的距骨可能導(dǎo)致周圍皮膚和神經(jīng)血管受壓，而且閉合方法也很難達到解剖復(fù)位;(2)對于軟組織腫脹嚴重、手術(shù)條件不佳的情況下，則需待軟組織消腫或皮膚條件改善后再行手術(shù)治療;(3)開放性距骨頸骨折時應(yīng)立即行急診手術(shù)。

使用空心拉力螺釘治療距骨頸骨折可使骨折得到堅強固定，并可加壓骨折斷端，有利于血運的重建［5］?？招睦β葆敒殁伜辖鸩牧?，具有良好的生物組織相容性，同時不影響患者術(shù)后進行MRI檢查，從而可以準(zhǔn)確評估距骨的血運變化?？耸厢樉S持骨折對位對線的力量弱，且無斷端加壓作用，有可能造成缺血性壞死和骨折不愈合的風(fēng)險，不宜單獨使用。臨床上也常使用可吸收螺釘固定骨折，但可吸收螺釘?shù)脑紡姸缺３?個月后就開始減弱［6］，這可能導(dǎo)致骨折斷端松動，使骨不愈合及缺血性壞死等并發(fā)癥的概率增加。筆者認為，空心拉力螺釘可以均勻加壓骨折斷端，其固定牢固可靠，操作簡單，可為術(shù)后患者早期進行功能聯(lián)系提供足夠的穩(wěn)定性。本組37例均采用空心拉力螺釘，斷端加壓效果佳，可以有效降低缺血性壞死和骨折不愈合的風(fēng)險。

3 骨誘導(dǎo)活性材料的使用

當(dāng)有關(guān)節(jié)面塌陷和距骨頸粉碎性骨折時，應(yīng)考慮行骨移植。自體骨移植雖然效果最佳，但取骨手術(shù)增加了病人的創(chuàng)傷和失血量，同時也可能產(chǎn)生局部疼痛等并發(fā)癥。同種異體骨則有交叉感染和排斥反應(yīng)的風(fēng)險。而骨誘導(dǎo)活性材料(金世植骨靈)是一種含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)及成纖維細胞生長因子(FGF)等生物活性因子的活性植骨材料，具有高誘導(dǎo)成骨活性和良好的骨傳導(dǎo)能力，是一種理想的骨移植替代材料。本組患者均在距骨頸處軟骨下骨的深層充分植入骨誘導(dǎo)活性材料，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，不僅能有效促進骨折愈合及血供重建，而且可以大大減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

4 并發(fā)癥分析

切口愈合不良、皮膚壞死及感染是距骨頸骨折術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥，發(fā)生率高達10%［7］。本組患者出現(xiàn)2例，切口感染1例，局部皮膚壞死1例，考慮可能與骨折為開放性、內(nèi)固定材料的影響、周圍軟組織薄等因素有關(guān)。針對此并發(fā)癥，積極給予換藥、清除壞死組織，甚至給予植皮手術(shù)治療。晚期并發(fā)癥主要包括距骨缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折畸形愈合或不愈合，我們的治療體會:(1)術(shù)中要特別注意保護距骨血運，盡量保留距骨周圍的軟組織，少使用電刀，尤其不要干擾跗骨竇內(nèi)軟組織［8］，防止損傷跗骨管動脈，同時嚴格保護三角韌帶及其內(nèi)的三角支;(2)為減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，術(shù)中進行準(zhǔn)確復(fù)位和重建關(guān)節(jié)面是必要的;在良好顯露骨折和準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面的基礎(chǔ)上，盡可能的采用微創(chuàng)小切口;(3)術(shù)后應(yīng)鼓勵患者早期行不負重功能鍛煉，以促進骨折愈合，加快功能恢復(fù)。

通過分析本組病例，綜合術(shù)后隨訪結(jié)果提示，HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折的手術(shù)治療應(yīng)在達到骨折解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉的同時，將軟組織損傷程度降至最低，以保護血運。選擇合適的手術(shù)時機和手術(shù)入路，使用空芯拉力螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨誘導(dǎo)活性材料治療HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折，骨折固定牢固，總體療效滿意。

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