損害控制外科技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域中的應(yīng)用

羅勇勇，蔣宇鋼

1 損害控制外科的基本理論及觀點(diǎn)

所謂損傷控制(damage control)一詞，最早出自于美國海軍［2］，指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力［3］，原指能使受傷的船只安全到達(dá)目的地所采取的臨時(shí)性措施，這些措施有別于正規(guī)的修理［4］。嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，身體處于應(yīng)激狀態(tài)，原發(fā)性的損傷以及身體內(nèi)環(huán)境代謝的紊亂可加重機(jī)體損傷，使患者器官代償能力達(dá)到極限。而立即進(jìn)行的一次性的大規(guī)模修復(fù)手術(shù)，很可能使患者身體不堪重負(fù)，成為壓垮患者的“最后一根稻草”。故以往臨床工作中經(jīng)?？梢姸嗝饪漆t(yī)生輪流甚至同時(shí)對(duì)一名嚴(yán)重創(chuàng)傷患者行大規(guī)模的一次性創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)，手術(shù)完美結(jié)束，卻以患者死亡告終。外科醫(yī)生不無感慨的說:“手術(shù)是成功的，但病人死亡”［4］。

Stone等［5］于1983年報(bào)道對(duì)14例剖腹探查時(shí)出現(xiàn)出血傾向的患者，在輸血等治療措施采取后繼續(xù)完成剖腹探查手術(shù)，結(jié)果14例患者中13例死亡，僅有1例存活;而隨后的17例對(duì)照組患者，出現(xiàn)同樣情況時(shí)立即中止手術(shù)，止血后紗布填塞腹腔、關(guān)腹。在糾正凝血功能異常后15～69h再原切口進(jìn)腹繼續(xù)行剖腹探查手術(shù)，術(shù)后17例中僅有6例死亡，11例存活。據(jù)此認(rèn)為早期實(shí)施簡(jiǎn)單的外科手術(shù)行相關(guān)損害控制，不行一次性修復(fù)手術(shù)，對(duì)危重病人的救治可起到更好的作用。此后損害控制外科(damage control surgery，DCS)理念初具雛形。隨后的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，許多嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往死于致死性三聯(lián)征(低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒)，而并非死于創(chuàng)傷本身，早期貫徹DCS理念，僅行簡(jiǎn)單控制手術(shù)制止出血等問題能夠大大提高患者存活率［6］。1993年Rotondo等［6］正式提出DCS理論，并歸納總結(jié)出DCS三大基本步驟:(1)施行簡(jiǎn)單化手術(shù)，簡(jiǎn)化解決相應(yīng)問題;(2)復(fù)蘇治療并糾正致死性三聯(lián)征，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境;(3)有計(jì)劃地實(shí)施精確手術(shù)，修復(fù)損傷。

2 嚴(yán)重創(chuàng)傷后病理生理改變

各種不同的嚴(yán)重創(chuàng)傷都會(huì)引起傷者一系列的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致傷者全身各系統(tǒng)器官的復(fù)雜變化［7］。Kashuk等［8］提出“血液惡性循環(huán)(bloody vicious)”理論，即患者的生理狀況呈螺旋狀惡化，這一惡性循環(huán)的特點(diǎn)是低溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征(致死性三聯(lián)征)。致死性三聯(lián)征將進(jìn)一步加重大腦缺血缺氧，提升顱內(nèi)壓，加快病情惡性化的進(jìn)程，終將會(huì)導(dǎo)致患者生理機(jī)能耗盡而臨床死亡。

2.1 低體溫 (1)嚴(yán)重的創(chuàng)傷失血，體液大量丟失;(2)大量快速補(bǔ)液，輸入過多低溫液體;(3)機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能受損等因素均可造成低體溫狀態(tài)。低溫是嚴(yán)重創(chuàng)作和繼復(fù)蘇后不可避免的病理生理改變［2］。低體溫指體溫＜35℃，可導(dǎo)致全身細(xì)胞代謝障礙、嚴(yán)重的酸中毒、致死性心率失常、心排血量減低、血管阻力增加、氧離解曲線左移和凝血障礙［9］。

2.2 凝血功能障礙 低體溫狀態(tài)可導(dǎo)致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板及部分凝血酶等的合成減少，抑制部分凝血機(jī)制的進(jìn)程，導(dǎo)致凝血功能的紊亂。體溫每下降1℃，凝血促凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血促凝血酶原時(shí)間(APTT)均顯著延長［10］。而且，大量輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低溫呈現(xiàn)協(xié)同作用，加劇凝血障礙［11］。在這種狀態(tài)下，患者根本無條件耐受大規(guī)模、長時(shí)間的手術(shù)，否則將會(huì)導(dǎo)致難以控制的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，以致患者術(shù)中或術(shù)后死亡。相比之下，行簡(jiǎn)單有效的較小規(guī)模手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷造成的二次打擊，可為患者贏得寶貴的喘息時(shí)間，為后續(xù)治療或行確定性手術(shù)創(chuàng)造了條件。

2.3 代謝性酸中毒 創(chuàng)傷應(yīng)激、失血、低氧、大量輸血、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或HCO3－丟失過多，均可引起代謝性酸中毒，可降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，患者易發(fā)生心率失常、腎功能不全。當(dāng)pH＜7.25時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生大量乳酸堆積，導(dǎo)致乳酸代謝性酸中毒。研究表明［12］血乳酸水平與病死率之間存在明顯的相關(guān)性，24h內(nèi)乳酸降低者的存活率為100%，而48h內(nèi)降低者存活率僅為14%。長時(shí)間的確定性手術(shù)無疑會(huì)進(jìn)一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率。

3 DCS在神外領(lǐng)域中的應(yīng)用背景及范圍

顱腦損傷在全身各部損傷中約占15%［1］，僅次于四肢而居于第2位，以顱腦損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷患者在臨床中屢見不鮮。雖然并非所有的患者都適應(yīng)DCS，在條件允許情況下，一次性為患者修復(fù)損傷解決問題仍是必要的。但臨床中經(jīng)常會(huì)遇到一些特殊情況，或者一些特殊類型的患者，在這類特殊情況下，無法或無條件一次性為患者解決問題，或患者本身已無條件來承受大型正規(guī)手術(shù)所帶來的二次打擊，因此，在此類情況下，貫徹DCS理念對(duì)患者實(shí)施緊急救治，意義非凡。

3.1 手術(shù)條件欠缺 在如戰(zhàn)爭(zhēng)、地震、特大交通事故等情況所發(fā)生的大規(guī)模群死群傷事件，無條件實(shí)施大批病患的救治;或在偏遠(yuǎn)地區(qū)，受醫(yī)療條件或技術(shù)限制，無法完成大型手術(shù)或精確性手術(shù)的情況下，實(shí)施DCS的救治理念尤顯重要。眾所周知，腦細(xì)胞非常脆弱，其耐受低氧能力極差，短時(shí)間內(nèi)就可造成腦細(xì)胞的不可逆性損傷甚至死亡。對(duì)急診開顱手術(shù)指征強(qiáng)烈或已腦疝形成的患者，需立即手術(shù)挽救患者生命。但在條件不允許、無法行正規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可采取先行簡(jiǎn)化手術(shù)，如迅速開顱清除顱內(nèi)部分血腫及顱內(nèi)異物、去骨瓣減壓、經(jīng)顱鉆孔置管引流等初步處理，暫時(shí)減輕顱內(nèi)壓，緩解腦受壓的程度，解除危急生命的腦疝，為患者贏得寶貴的緩沖時(shí)間以轉(zhuǎn)院治療，救治與轉(zhuǎn)運(yùn)相結(jié)合，最大限度地挽救患者生命。

3.2 患者自身?xiàng)l件欠缺 部分嚴(yán)重多發(fā)傷患者的器官功能代償能力已達(dá)到極限，雖有強(qiáng)烈手術(shù)指征，但患者已無耐受長時(shí)間麻醉及手術(shù)打擊的能力，若冒然手術(shù)治療可能導(dǎo)致患者術(shù)中或術(shù)后死亡。故要求臨床醫(yī)師在把握手術(shù)指征的同時(shí)亦需要選擇合適的術(shù)式，減少手術(shù)創(chuàng)傷本身對(duì)患者的二次打擊，降低患者死亡率。DCS在神外領(lǐng)域?qū)?yán)重的多發(fā)傷救治中尚未形成統(tǒng)一的指南，筆者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:(1)判斷傷情:找出危及生命的主要因素行優(yōu)先處理，同時(shí)積極抗休克、體表活動(dòng)性出血的止血、骨折的簡(jiǎn)單固定、血?dú)庑氐拈]式引流等。(2)控制性手術(shù):在患者機(jī)體無法耐受長時(shí)間常規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可行控制性手術(shù)，如硬膜外及硬膜下血腫患者，可快速開顱清除血腫并徹底止血，留置引流管，不需要追求血腫的完全清除;凹陷性顱骨骨折手術(shù)指征明顯者可先行骨碎片清除，緩解腦受壓及保護(hù)神經(jīng)功能，二期再行顱骨修復(fù);廣泛腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫合并腦疝者，可行去顱骨骨瓣減壓，快速清除壓迫效應(yīng)明顯的部分血腫，腦搏動(dòng)明顯恢復(fù)后可留置引流，結(jié)束手術(shù)，以緩解致死性顱高壓，解除腦疝。同時(shí)為患者持續(xù)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)情況等。(3)ICU復(fù)蘇治療:包括液體復(fù)蘇、抗休克、防治致死性三聯(lián)征及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，同時(shí)請(qǐng)多科會(huì)診，協(xié)同處理相關(guān)科室問題。(4)精確性手術(shù)治療:通過前期的損害控制及ICU復(fù)蘇治療，患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，各器官的耐受潛能得到較大的提高，有耐受常規(guī)開顱手術(shù)或其它器官損傷修復(fù)手術(shù)的能力，在有必要的情況下，可行精確性修復(fù)手術(shù)治療。

當(dāng)然，以上介紹的幾種處理方法并不能代表DCS在神外領(lǐng)域中的全部內(nèi)容。在臨床實(shí)際工作中，不同類型的顱腦損傷有著不同的處理方式。但總而言之，臨床救治的目的在于切斷疾病的惡性循環(huán)進(jìn)程、解除致死性高顱壓及腦疝的威脅、最大限度地?fù)尵然颊呱氨Ａ艋颊叩纳窠?jīng)功能。而DCS所提倡的前期實(shí)施簡(jiǎn)化手術(shù)，減緩二次手術(shù)對(duì)患者致命性打擊的理念正好與臨床危重患者的救治思維相符合，可提高救治成功率，值得臨床應(yīng)用及推廣。

4 DCS在神外領(lǐng)域的現(xiàn)狀及前景

DCS最先應(yīng)用于普通外科，繼而在骨科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域中也得到廣泛的開展。而損害控制神經(jīng)外科(damage control neurosurgery，DCNS)是DCS理念在神經(jīng)外科領(lǐng)域中的具體延伸，旨在為提高神經(jīng)外科臨床醫(yī)師對(duì)危重患者的救治成功率及對(duì)手術(shù)術(shù)式的選擇提供指導(dǎo)。雖然國內(nèi)尚未形成系統(tǒng)的理論體系，但許多臨床醫(yī)師在對(duì)危重患者的救治上常常不自覺地運(yùn)用DCS理念。相信隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，DCS必將在神外領(lǐng)域形成一套完整的理論體系，成為重型顱腦損傷及其它危重患者救治的指南。因?yàn)镈CS的實(shí)施可明顯的提高救治成功率，尤其是挽救原本認(rèn)為不可挽救的危重患者［13］。

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