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    ICU中創(chuàng)傷死亡相關(guān)問題的研究現(xiàn)狀

    2013-03-31 13:07:47蘇玲敏
    創(chuàng)傷外科雜志 2013年4期
    關(guān)鍵詞:病死率膿毒癥出院

    蘇玲敏,張 茂

    創(chuàng)傷已成為全球人類的第5位死因,45歲以下人群的首位死因,造成社會勞動(dòng)力的大量丟失,影響社會的發(fā)展。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院內(nèi)救治效果的重要場所[1],了解死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素對于提高創(chuàng)傷的救治水平具有重要意義。本文就ICU中創(chuàng)傷患者死亡相關(guān)問題的研究現(xiàn)狀綜述如下。

    1 創(chuàng)傷死亡的流行病學(xué)資料

    據(jù)世界衛(wèi)生組織最新報(bào)告,創(chuàng)傷約占全球疾病構(gòu)成比的14%,平均每10萬人中有78人死于創(chuàng)傷[2]。多項(xiàng)大樣本的研究均提示創(chuàng)傷患者主要的死亡原因依次為顱腦損傷(21.6% ~71.5%)、失血性休克(12.5% ~33%)、膿毒癥(3.1%~17%)和多臟器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)(1.6% ~10.5%)。在創(chuàng)傷的早、中期(<7d),患者多死于嚴(yán)重顱腦損傷和急性失血性休克,后期(>7d)的死亡原因以膿毒癥和MOF為主。近30年來創(chuàng)傷整體的死亡率呈下降趨勢,其中失血性休克的病死率從20世紀(jì)80年代到21世紀(jì)有明顯下降(從 26.6% 到 15%)[1,3-4],這主要與創(chuàng)傷救治體系的建立與完善、救治規(guī)范的普及、損害控制策略等救治新理念和新技術(shù)的實(shí)施有關(guān)。創(chuàng)傷患者的ICU入住率報(bào)道不盡一致,有研究顯示ICU中創(chuàng)傷患者的病死率約為10.4% ~19%[5-7],MOF 的發(fā)生率為 18.3% ~47%[5,8-9]。

    2 病情嚴(yán)重程度與ICU創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)系

    創(chuàng)傷的病死率與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度直接相關(guān),臨床上已有一些評分系統(tǒng)用于評價(jià)創(chuàng)傷患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后,但還沒有非常理想的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。

    2.1 簡明損傷評分(abbreviated injury scale,AIS)及相關(guān)評分系統(tǒng):是一組以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的評分系統(tǒng),因?yàn)锳IS僅適用于用單個(gè)部位損傷的患者,隨后在其基礎(chǔ)上發(fā)展出損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score,ISS)和新?lián)p傷嚴(yán)重度評分(newinjury severity score,NISS)。ISS為當(dāng)前國際上公認(rèn)的評價(jià)多發(fā)傷患者損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn),但由于ISS在計(jì)算時(shí)忽略單部位并存多種嚴(yán)重?fù)p傷的情況,故1997年有學(xué)者提出NISS,在計(jì)算時(shí)不受ISS中6個(gè)解剖區(qū)域劃分的限制。近年來多項(xiàng)研究提示,NISS對創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估優(yōu)于ISS[5,10],且操作簡便,有望進(jìn)一步普及。上述評分系統(tǒng)均未結(jié)合患者的生理情況,故該評分系統(tǒng)更傾向于作為創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的參考。

    2.2 二代急性生理和慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ):以患者的生理狀況為基礎(chǔ)進(jìn)行評分,通過計(jì)算R值可以得出醫(yī)院內(nèi)病死的概率,目前在ICU內(nèi)被廣泛應(yīng)用,在評價(jià)病情嚴(yán)重程度和預(yù)后上有較好的相關(guān)性。但也有學(xué)者指出,APACHEⅡ只適用于群體的預(yù)后評估,對個(gè)體病例的準(zhǔn)確性不足,對于急性創(chuàng)傷患者病情預(yù)測的準(zhǔn)確性不如創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(trauma and injury severity score,TRISS)[11]。

    2.3 序貫器官衰竭估計(jì)評分(sequential organ failure assessment,SOFA):主要用于多臟器功能不全的動(dòng)態(tài)觀察,通過對呼吸、心血管、神經(jīng)、肝、腎臟和凝血功能等多個(gè)臟器的功能狀態(tài)進(jìn)行評分,其應(yīng)用范疇也擴(kuò)大至反映病情嚴(yán)重度和預(yù)測死亡概率。國外研究指出,動(dòng)態(tài)監(jiān)測SOFA有利于預(yù)測創(chuàng)傷患者的ICU逗留時(shí)間和死亡[7]。Hwang等[12]對706名入住ICU的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的SOFA、APACHEⅡ及TRISS評分結(jié)果進(jìn)行比較,結(jié)果顯示SOFA對預(yù)測死亡有較高的敏感性(74.1%vs.58.5%,52.4%)和準(zhǔn)確性(92.4%vs.91.1%,86%),且認(rèn)為該系統(tǒng)的計(jì)算更為簡便。

    2.4 其他:如國際疾病分類損傷嚴(yán)重程度評分法(international classification of disease based injury severity score,ICISS),創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評分(a severity characterization of trauma,ASCOT),創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(TRISS)[12]等亦應(yīng)用于ICU中創(chuàng)傷患者的病情評估。近年來,Costa等[13]提出生物系統(tǒng)復(fù)雜度可以用多尺度熵來衡量。Norris等[14]嘗試對ICU中3 415名創(chuàng)傷患者以多尺度熵來對心率變異性進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)利用早期的心率變異可以預(yù)測后期的死亡,體現(xiàn)多尺度熵具有較好的實(shí)用價(jià)值。

    3 年齡對ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡的影響

    隨著年齡的增加,身體的機(jī)能和恢復(fù)能力下降,而且往往伴隨較多的基礎(chǔ)疾病。Giannoudis等[15]發(fā)現(xiàn)老年組創(chuàng)傷患者出現(xiàn)并發(fā)癥后的病死率是青年組的2倍,老年組的手術(shù)率明顯低于青年組,且隨年齡的增長手術(shù)率顯著降低。Clement等[16]的研究提示,嚴(yán)重創(chuàng)傷后早期的死亡主要與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān),但在中、晚期死亡的患者中,老齡和存在基礎(chǔ)疾病患者的比例明顯增高,特別是輕、中度創(chuàng)傷伴有基礎(chǔ)疾病的老齡患者,更容易出現(xiàn)并發(fā)癥而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。說明老年人基礎(chǔ)條件差,創(chuàng)傷后的康復(fù)時(shí)間長,對長時(shí)間住院過程中出現(xiàn)的感染等二次打擊耐受力低,且對關(guān)鍵治療措施如手術(shù)等的積極性較低,這些綜合的因素可能導(dǎo)致老年創(chuàng)傷患者的病死率偏高。

    4 性別對ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡的影響

    研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患難者的預(yù)后在不同性別間存在差異[17-18]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示,雌性激素對創(chuàng)傷后休克導(dǎo)致的肺損傷和臟器功能損害有保護(hù)性作用[19]。Haider等[17]回顧分析美國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中48 394例伴有休克的創(chuàng)傷死亡患者的資料,以了解不同年齡層中男女病死率的差別,按年齡分為經(jīng)期前(0~12歲)、月經(jīng)期(13~65歲)及絕經(jīng)期(≥65歲),結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅13~65歲女性的死亡風(fēng)險(xiǎn)比男性低。近期Sperry等[18]對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行多因素logistic回歸分析,分別比較亞洲人、白種人、黑人和西班牙裔創(chuàng)傷患者性別造成的死亡風(fēng)險(xiǎn),發(fā)現(xiàn)女性的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于男性。不同種族間女性的死亡風(fēng)險(xiǎn)無差異,但亞洲男性的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他種族,提示除了雌性激素的保護(hù)作用外,還可能與不同種族有關(guān)。

    5 體重對ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡的影響

    體重指數(shù)(BMI)是反映人體胖瘦程度的通用指標(biāo),隨著BMI的過高或過低,生理狀況將會有所變化,表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病增多、潛在的臟器損傷或功能儲備不足等。Hoffmann等[20]對5 766名創(chuàng)傷患者根據(jù)BMI分為4組進(jìn)行多因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)體重過輕(BMI<18.5kg/m2)及肥胖組(BMI≥30kg/m2)的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為標(biāo)準(zhǔn)組的2.1倍和1.6倍。此外,肥胖組的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均較長,而多臟器功能衰竭和膿毒癥的發(fā)生率也明顯增高。其中的主要原因是肥胖患者容易出現(xiàn)免疫功能受損而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[21],或因?yàn)榉逝只颊吆粑劳〞承缘?、?dǎo)致脫機(jī)拔管困難,以及與創(chuàng)傷后更容易出現(xiàn)代謝綜合征等多種因素有關(guān)。

    6 血糖對ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡的影響

    創(chuàng)傷后由于應(yīng)激反應(yīng)引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變,發(fā)生胰島素抵抗等情況,導(dǎo)致全身代謝紊亂,血糖明顯升高,過高的血糖將引起機(jī)體免疫功能的紊亂。大量的研究證實(shí)嚴(yán)重高血糖增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間,故過去曾主張嚴(yán)格控制血糖。但近期1項(xiàng)大型多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)格控制血糖(81~108mg/dl)將增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn),而且中度低血糖(41~70mg/dl)和嚴(yán)重低血糖(≤40mg/dl)的出現(xiàn)與病死率增加有關(guān)[22],但結(jié)果未能證實(shí)低血糖和死亡之間的因果關(guān)系。2012年美國危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于重癥患者血糖管理的指南建議,對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在控制高血糖的同時(shí)應(yīng)盡量避免低血糖的發(fā)生,故將血糖控制上限放寬至180mg/dl,并建議顱腦損傷患者的血糖不應(yīng)低于100mg/dl,以避免增加并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

    7 感染對ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡的影響

    創(chuàng)傷患者傷后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)增強(qiáng)和免疫抑制等免疫功能紊亂的表現(xiàn),同時(shí)存在傷口和各種治療措施如機(jī)械通氣、導(dǎo)管置入等增加感染源暴露的機(jī)會,感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。嚴(yán)重感染導(dǎo)致膿毒性休克和MOF,為ICU中創(chuàng)傷患者后期死亡的最主要原因。Wafaisade等[9]對ICU中298 29例多發(fā)傷患者長達(dá)16年的回顧性研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥組的病死率明顯高于非膿毒癥組(19.5%vs.12.5%,P<0.0001),而 MOF的發(fā)生率也同樣顯著增高(63.2%vs.17.3%)。從1993~2008年間,確診膿毒癥患者的病死率無顯著下降(16.2% ~22%,P=0.054),但整體膿毒癥的發(fā)病率由14.8%下降至9.7%(P<0.0001),說明預(yù)防膿毒癥的發(fā)生對于降低創(chuàng)傷病死率起著至關(guān)重要的作用。

    ICU中創(chuàng)傷患者為裝置相關(guān)院內(nèi)感染(device associated healthcare associated infection,DA-HAI)的高危人群,DA-HAI主要包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter associated urinary tract infection,CAUTI)。VAP是創(chuàng)傷患者膿毒癥的最主要源頭。Cook等[6]一項(xiàng)為期2年的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),VAP在創(chuàng)傷組中發(fā)病率明顯高于非創(chuàng)傷組(17.8%vs.3.4%),且ICU住院時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間更長;logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)系數(shù)為3.88;在創(chuàng)傷組的分層研究中,VAP組繼發(fā)膿毒癥的發(fā)生率較非VAP組增高3倍,但兩組間的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(11%vs.9.5%,P=0.7),考慮與高度關(guān)注創(chuàng)傷患者的VAP和采取積極的治療措施有關(guān)。大量研究顯示CRBSI僅增加總住院日和醫(yī)療費(fèi)用,對死亡率沒有獨(dú)立的影響[24],但未見創(chuàng)傷人群的研究。CAUTI是尿路感染(urinary tract infection,UTI)最主要的原因,同時(shí)也是DA-HAI中最常見的感染,但對其重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如VAP和CRBSI。近期一項(xiàng)針對創(chuàng)傷患者UTI的研究發(fā)現(xiàn),伴有UTI的創(chuàng)傷患者的病死率較無UTI者高(9.6%vs.3.5%,P<0.001),且隨創(chuàng)傷嚴(yán)重度和年齡的增高,UTI的風(fēng)險(xiǎn)越大[25],說明預(yù)防和治療UTI也是ICU創(chuàng)傷患者的重要內(nèi)容。

    8 ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者的自動(dòng)出院問題

    自動(dòng)出院(discharge against medical advice,DAMA)是指無論醫(yī)師同意與否,患者及家屬由于各種原因要求終止治療并離開該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。DAMA在不同國家或地區(qū)有較明顯的差異,在美國的自動(dòng)出院率平均約1% -2%[26];西非的一項(xiàng)研究表明交通傷患者的病死率為4.5%,而自動(dòng)出院率高達(dá)12.7%[27]。有報(bào)道指出,DAMA患者的再住院和院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)均較常規(guī)出院患者為高[28]。目前國內(nèi)外有關(guān)ICU中創(chuàng)傷患者自動(dòng)出院的相關(guān)研究仍較少。

    我國ICU中患者自動(dòng)出院的主要原因?yàn)椴∏閲?yán)重和醫(yī)療費(fèi)用困難。徐穎鶴等[29]報(bào)告ICU自動(dòng)出院及死亡病例159例,自動(dòng)出院占60.4%,其中>40歲的自動(dòng)出院患者中91.6%為醫(yī)療費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。由于法律和地方風(fēng)俗的原因,相當(dāng)多的患者在病情惡化或?yàn)l死時(shí)選擇放棄治療。一項(xiàng)研究表明,在ICU創(chuàng)傷患者中病死率較高的老年組的未愈自動(dòng)出院率與非老年組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.3%vs.8.1% ~8.6%)[30]。大部分自動(dòng)出院的研究中并未說明出院時(shí)的具體情況,是放棄治療回家還是轉(zhuǎn)院治療,也缺乏隨訪的資料。因而整體上創(chuàng)傷病死率呈下降趨勢,但在自動(dòng)出院的人群中還存在不少短期內(nèi)死亡者。所以在統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷病死率時(shí),應(yīng)合理分析自動(dòng)出院的情況。

    總之,影響ICU中創(chuàng)傷患者死亡的因素包括多個(gè)方面,針對可控制的因素進(jìn)行積極干預(yù)將可能有效降低病死率;此外還要重視患者的自動(dòng)出院問題,以更準(zhǔn)確地評價(jià)創(chuàng)傷的救治效果。

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