手術(shù)治療肩胛骨骨折的臨床體會(huì)

陳凱騰，鄭季南，龐有旺，柯清輝

我科自2007年5月～2010年12月采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肩胛骨骨折45例，療效滿意，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性35例，女性10例;年齡21～53歲。左側(cè)19例，右側(cè)26例。患者均常規(guī)行X線與肩關(guān)節(jié)三維CT重建檢查，骨折按照Hardegger分型［1］:肩胛骨體部骨折25例，盂緣骨折14例，盂窩骨折6例，肩胛頸骨折5例(其中解剖頸骨折1例，外科頸骨折4例)，肩胛岡骨折4例，肩峰骨折1例。45例共涉及55處損傷，其中有8例2處或2處以上復(fù)雜骨折。

2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻，根據(jù)骨折類型選擇不同手術(shù)入路:(1)后方入路(Judet入路)是肩胛骨骨折傳統(tǒng)手術(shù)入路，適于盂緣后部、盂窩、肩胛頸部、肩胛骨外緣、肩胛岡、肩峰以及肩胛體等處的骨折。(2)后外側(cè)入路適于關(guān)節(jié)盂后緣、肩胛頸骨折和肩胛骨體部外側(cè)緣骨折。此兩種手術(shù)入路均為患肢在上，半側(cè)臥位。(3)前方入路(三角肌胸大肌入路)主要適于喙突骨折和關(guān)節(jié)盂前緣骨折?；颊哐雠P位，患肢外展，肩胛骨后方可適當(dāng)墊高。骨折顯露后直視下盡可能解剖復(fù)位，以肩胛頸、肩胛岡、喙突、肩峰和肩胛骨體部邊緣等構(gòu)造較堅(jiān)厚處作為固定部位，將重建鋼板塑性后固定，肩胛盂骨折可采用拉力螺絲釘固定，術(shù)中可行C臂透視，術(shù)后切口低位留置橡皮引流管，24～48h拔除橡皮引流管，常規(guī)抗菌素靜滴3～5d;術(shù)后4周內(nèi)患肢三角巾懸吊保護(hù)，指導(dǎo)患者科學(xué)地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3 結(jié)果 45例有38例跟蹤隨訪12～36個(gè)月，平均18個(gè)月，功能預(yù)后按關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛程度及肩部肌力確定，根據(jù) Rowe［2］療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu) 30 例(78.9%)，良 5 例(13.2%)，可2例(5.3%)，差1例(2.6%)。未出現(xiàn)鋼板斷裂、骨不連、傷口感染、損傷周圍神經(jīng)血管等并發(fā)癥。

討 論

1 手術(shù)治療的適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī) 研究表明:移位嚴(yán)重或累及肩盂關(guān)節(jié)的骨折患者應(yīng)手術(shù)治療，否則會(huì)遺留肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)限等后遺癥。關(guān)于手術(shù)指征目前尚存在一些爭(zhēng)論，賈健［3］總結(jié)，(1)盂窩骨折:關(guān)節(jié)面臺(tái)階移位＞3mm或伴有肩部上方懸吊復(fù)合體損傷;(2)盂緣骨折:移位＞10mm;累及盂窩前部1/4或后部1/3;(3)肩胛頸骨折:移位＞10mm，成角畸形＞40°;(4)肩峰骨折:移位＞5mm，有下陷畸形;(5)肩胛岡骨折:移位＞5mm;(6)喙突骨折:移位＞10mm或有壓迫神經(jīng)血管束;(7)體部骨折:移位＞10mm，外緣骨折刺入盂肱關(guān)節(jié)。

肩胛骨骨折和大多數(shù)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)一樣，應(yīng)力求1～2周內(nèi)手術(shù)治療。我們發(fā)現(xiàn)＞3周的陳舊性肩胛骨折由于周圍軟組織黏連、軟骨痂形成，會(huì)造成手術(shù)困難，隨著時(shí)間延長(zhǎng)難度逐漸增加，而且術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。因而應(yīng)盡早在傷后的3～4周內(nèi)完成手術(shù)，而＞6周的陳舊性肩胛骨骨折都不應(yīng)再手術(shù)治療。除非有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面畸形或肱骨頭脫位，手術(shù)也局限在恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和復(fù)位肱骨頭。

2 手術(shù)要點(diǎn) 手術(shù)應(yīng)從關(guān)節(jié)面的重建開始，先以螺釘將關(guān)節(jié)面進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，再把重建的關(guān)節(jié)盂固定在肩胛體。當(dāng)骨折部位接近肩胛頸時(shí)，復(fù)位相當(dāng)困難，尤其骨折＞1周以上患者，這類患者手術(shù)體位采用側(cè)臥位對(duì)于復(fù)位非常重要，復(fù)位后需采用克氏針交叉臨時(shí)固定然后以鋼板固定。鋼板放置:肩胛骨的大部分骨構(gòu)造較薄弱，選用合適的內(nèi)固定物及固定位置很重要。根據(jù)肩胛骨骨折的應(yīng)用解剖，肩胛頸、肩胛岡、喙突、肩峰和肩胛骨外側(cè)緣的構(gòu)造比較堅(jiān)實(shí)，比較適合鋼板螺釘固定。在肩胛盂后側(cè)使用鋼板或螺釘固定時(shí)要注意，因肩胛盂關(guān)節(jié)面有一定的傾斜，而且關(guān)節(jié)盂的中央薄而周圍厚，邊緣又有纖維軟骨加深關(guān)節(jié)盂，垂直鉆孔時(shí)螺釘很容易進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。所以預(yù)先將克氏針置入關(guān)節(jié)以判斷肩盂軸線，鉆孔時(shí)必須向內(nèi)傾斜30°左右，才能防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。必要時(shí)應(yīng)在術(shù)中C臂機(jī)監(jiān)控下進(jìn)行。

3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后康復(fù)鍛煉是肩胛骨骨折治療成功的關(guān)鍵步驟。術(shù)后3d可在鎮(zhèn)痛下完成一些簡(jiǎn)單被動(dòng)活動(dòng)，3d后進(jìn)一步行鐘擺樣鍛煉。1周后可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉，3周后逐步增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量，內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸及上舉等動(dòng)作聯(lián)合起來練習(xí)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，讓患者作上肢劃圈、展翅的一些練習(xí)，然后再根據(jù)患者的具體情況和需要選擇一些器械輔助鍛煉的方法。

［1］ Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG．The operative treatment of scapular fracture［J］．J Bone Joint Surg(St)，1984，66(5):725 －731．

［2］ Rowe CR．Evaluation of the shoulder//Rowe CR．eds．The shoulder［M］．NewYork:Churchilliving Stone，1988:631 －637．

［3］賈健．肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療［J］．中華骨科雜志，2003，23(2):100－104.