127例嚴(yán)重胸外傷治療分析

李 旭，馬建強(qiáng)，王 曦，楊紹軍，凌 峰，趙芝婧

2002年2月～2012年3月，我院共收治重癥胸部損傷127例，總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 男性94例，女性33例;年齡12～68歲，平均34歲。致傷原因:道路交通傷54例，銳器傷32例，高處墜落傷18例，重物砸(埋)傷12例，自發(fā)傷4例，槍彈傷3例，醫(yī)源性損傷3例，爆震傷1例。損傷類型:多發(fā)肋骨骨折84例，合并胸骨骨折12例，椎體骨折8例，肢體骨折29例。肺挫(裂)傷76例，右主支氣管斷裂2例，右主支氣管斷裂合并右肺動(dòng)脈裂傷1例;食管破裂7例，心臟挫(裂)傷16例，心臟穿透?jìng)?1例，其中合并三尖瓣前瓣裂傷1例，三尖瓣前瓣裂傷并健索斷裂1例;胸腹聯(lián)合傷29例，其中肝破裂12例，合并下腔靜脈裂傷1例;胃腸破裂4例，脾破裂4例，外傷性膈疝5例。合并顱腦損傷12例，腎挫裂傷6例。根據(jù)胸部創(chuàng)傷AIS-85臨床用縮表［1］，AIS評(píng)分:33例3分，52例4分，42例5分。

2 方法 全組胸腔閉式引流51例，心包穿刺引流8例，剖胸探查57例，其中雙側(cè)剖胸探查6例。肺裂傷修補(bǔ)16例，肺裂傷修補(bǔ)加肋間血管縫扎7例，肺裂傷修補(bǔ)加肋骨骨折切開復(fù)位固定2例，肺裂傷修補(bǔ)加心臟裂傷修補(bǔ)4例，肺楔形切除3例，肺葉切除2例，全肺切除1例，支氣管吻合2例，支氣管吻合加肺動(dòng)脈裂傷修補(bǔ)1例，心臟穿透?jìng)扪a(bǔ)11例，其中2例Ⅱ期行三尖瓣裂傷修補(bǔ)及乳頭肌-健索成形術(shù)，食管裂傷行食管修補(bǔ)5例、縱隔引流2例，外傷性膈疝修補(bǔ)5例。肋骨切開固定6例。同期肝破裂修補(bǔ)12例，肝破裂加下腔靜脈裂傷修補(bǔ)1例，脾切除5例，腎裂傷修補(bǔ)和左腎切除各1例，胃腸修補(bǔ)6例，顱內(nèi)血腫清除2例。全組氣管切開23例，呼吸機(jī)支持35例，血液透析5例。

3 結(jié)果 全組127例，治愈111例，死亡16例，其中死于失血性休克9例，多器官功能衰竭2例，呼吸窘迫綜合征3例，心功能衰竭和肺栓塞各1例。

討 論

全組死亡率12.6%，高于國(guó)內(nèi)大宗報(bào)道的10.8% ～12.3%［2］。分析其原因如下:(1)本組致傷原因主要是道路交通傷、銳器傷、高處墜落傷和重物砸埋傷，死亡病例多數(shù)為銳器傷所致的心臟或大血管損傷，部分病例入院時(shí)即合并嚴(yán)重失血性休克和多器官功能障礙，已失去最佳救治時(shí)機(jī)。(2)漏診和誤診，出現(xiàn)延誤治療或治療不當(dāng)。閉合性重癥胸部損傷中，心臟挫傷的發(fā)病率為10% ～75%［3］。本組1例雙側(cè)肋骨骨折、肺挫傷，入院后7h猝死，尸檢結(jié)果為大面積心肌挫傷。擠壓綜合征以肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，明確診斷后，應(yīng)積極行血液透析等綜合治療［4］。本組3例傷后出現(xiàn)肉眼血尿，曾誤診為“腎挫傷”，經(jīng)尿肌紅蛋白檢測(cè)陽性予以確診，行血液透析等治療，1例治愈，2例死于多器官功能衰竭。(3)冠狀動(dòng)脈左前降支斷裂臨床少見，本組1例心臟裂傷縫合止血，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)室性心律失常和心臟驟停，再次開胸探查明確診斷，術(shù)中死于失血性休克和心功能衰竭。

本組值得警惕的漏診還有:(1)心臟破裂時(shí)，手術(shù)醫(yī)生多側(cè)重于修補(bǔ)裂口以達(dá)到迅速止血，而忽略心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。本組2例，1例術(shù)后5d發(fā)現(xiàn)心臟雜音，經(jīng)心超檢查提示三尖瓣前瓣脫垂、健索斷裂，三尖瓣中-重度返流;1例于術(shù)后9個(gè)月因活動(dòng)后心悸、胸悶加重再次入院，心超提示右心室擴(kuò)大，三尖瓣前葉穿孔，三尖瓣重度返流。因此心臟破裂修補(bǔ)術(shù)后，常規(guī)復(fù)查心臟超聲非常必要。(2)肺脂肪栓塞綜合征在合并胸外傷時(shí)不易診斷，本組1例為右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，右側(cè)血?dú)庑睾喜⒂颐劇㈦韫枪钦?，術(shù)后48h岀現(xiàn)呼吸困難加重，誤診為“肺水腫”，因患者出現(xiàn)尿脂肪滴再次復(fù)查胸片后確診。

通過本組病例的救治，我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn):(1)嚴(yán)重肺挫傷、肺爆震傷、連枷胸和ARDS患者應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，以呼吸機(jī)輔助治療;(2)開放性損傷一旦明確已達(dá)胸腔，應(yīng)立即行剖胸探查;(3)對(duì)可耐受手術(shù)的連枷胸患者，早期行肋骨切開內(nèi)固定術(shù)，可有效減少ARDS的發(fā)生和呼吸機(jī)支持治療時(shí)間;(4)任何原因引起的食管破裂或穿孔一經(jīng)明確，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)或縱隔引流術(shù)，以避免因縱隔感染而導(dǎo)致的病情加重，失去手術(shù)機(jī)會(huì);(5)合并截癱患者多岀現(xiàn)咳嗽無力、肺運(yùn)動(dòng)減弱等，應(yīng)盡早行氣管切開，以利于吸出呼吸道分泌物，預(yù)防或控制肺部感染;(6)對(duì)嚴(yán)重復(fù)合傷患者，烏斯它丁等藥物的應(yīng)用對(duì)重要器官的保護(hù)和功能恢復(fù)有益。同時(shí)，建立健全的多科室協(xié)作機(jī)制，才能達(dá)到對(duì)重癥胸外傷迅速、準(zhǔn)確、全面的診斷和治療，提高搶救成功率。

［1］ 何鵬．重癥胸部創(chuàng)傷救治［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:12－13.

［2］ 畢克毅，王志強(qiáng)，王俊杰，等．重癥胸外傷93例救治體會(huì)［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(3):56 －58．

［3］ Olsovsky MR，Wechsler AS，Topaz O．Cardiac trauma:dignosis，management，and current therapy［J］．Angiology，1997，48(5):423 －432.

［4］靳風(fēng)爍，梁培禾．?dāng)D壓傷和擠壓綜合征的發(fā)病及救治［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(2):191 －192.