創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫手術(shù)治療21例分析

陳才華，蔡 敬，江 川

我院2011年1月～2012年9月完成創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)血腫手術(shù)治療21例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例，男性12例，女性9例;年齡17～65歲，平均46.7歲。受傷原因:道路交通傷11例，墜落傷7例，跌傷3例。入院時GCS評分:13～15分8例;9～12分6例;6～8分5例;3～5分2例。6例手術(shù)前瞳孔散大，雙側(cè)者2例。

2 CT影像表現(xiàn) 累積血腫量(血腫最大長、寬、高的乘積除以2)32.5～87.8ml(平均43.5ml)。多發(fā)血腫位于同側(cè)者9例，包括硬膜外+硬膜下血腫2例，硬膜外+腦內(nèi)血腫3例，硬膜下+腦內(nèi)血腫4例;分別位于異側(cè)11例，包括一側(cè)硬膜外+對側(cè)硬膜下血腫3例，兩側(cè)硬膜下血腫5例，兩側(cè)腦內(nèi)血腫3例;兩側(cè)硬膜下+枕部硬膜外1例。中線移位＞0.5cm 5例;環(huán)池受壓、閉塞11例。

3 治療與結(jié)果 本組21例均行開顱血腫清除和(或)去骨瓣減壓術(shù)，單側(cè)開顱9例，雙側(cè)開顱11例，雙側(cè)開顱+后顱窩血腫清除1例。隨訪半年，按格拉斯哥(GOS)預(yù)后判斷，恢復(fù)良好9例，中殘5例，重殘3例，死亡4例。

討 論

創(chuàng)傷性顱內(nèi)多發(fā)性血腫診斷并不困難，及時CT檢查即可，但應(yīng)時刻想到遲發(fā)性多發(fā)性血腫的可能性，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)動態(tài)CT檢查。處理上，如血腫量不大，意識障礙較輕，中線無明顯偏移、環(huán)池受壓不明顯者，可予以非手術(shù)治療，CT隨訪;反之則應(yīng)積極手術(shù)治療，出現(xiàn)瞳孔散大者，必須立即手術(shù)治療。值得注意的是，雖然中線偏移是判斷高顱壓的重要指標(biāo)，但在多發(fā)性血腫情況，其敏感性可能不及環(huán)池受壓。本組11例出現(xiàn)環(huán)池受壓，而僅有5例中線移位＞0.5cm。

手術(shù)的目的是清除血腫及挫傷腦組織，增加顱腔容積，降低顱內(nèi)壓，以緩解因顱內(nèi)高壓對腦組織的進(jìn)一步損害。估計術(shù)后顱內(nèi)壓較高者，特別是術(shù)前有瞳孔散大者，除清除血腫及挫傷腦組織外，應(yīng)積極行去骨瓣減壓。如血腫位于兩側(cè)，一般行嚴(yán)重側(cè)去骨瓣減壓，病情較重者，也可行雙側(cè)去骨瓣減壓。較大的血腫清除后，散在的小血腫可不作處理，術(shù)后密切CT隨訪。手術(shù)中，打開硬腦前，如感覺腦壓太高，可進(jìn)行“梯度減壓”［1］，即先在硬腦膜上切一小口，緩慢釋放顱腔壓力，然后再完全剪開硬腦膜，從而達(dá)到顱腔壓力平衡，避免腦組織移位造成進(jìn)一步損害。

除積極手術(shù)之外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療，包括盡早氣管切開，防止肺部感染;預(yù)防消化道出血及癲癇;保護(hù)肝腎功能等;術(shù)后盡早復(fù)查CT，特別是有遲發(fā)性血腫的高危因素如顱骨骨折者，以及時發(fā)現(xiàn)及處理遲發(fā)性血腫等。對于手術(shù)患者，術(shù)后12h內(nèi)使用甘露醇脫水要慎重，以防止因“填塞效應(yīng)解”而出現(xiàn)遲發(fā)性血腫［2－3］。本組1例雙側(cè)顳葉血腫，手術(shù)過程順利，術(shù)后皮瓣張力降低，意識障礙曾一度好轉(zhuǎn)，但術(shù)后6h后出現(xiàn)意識障礙再次加深，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)一側(cè)術(shù)區(qū)鄰近部位出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜下血腫，立即再次開顱清除血腫，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鄰近腦組織表面橋靜脈斷裂出血，考慮為手術(shù)及脫水劑的應(yīng)用使腦壓降低，腦組織未膨復(fù)，橋靜脈受到牽拉所致。

［1］張獻(xiàn)科，郭芳良.135例重型顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫11例的臨床體會［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(1):121.

［2］吳浩.腦外傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的診治體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(6):58－59.

［3］陳煉，呂超.重型顱腦傷患者大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(2):106－107.