脊髓損傷尿潴留患者無創(chuàng)護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

李 華，王慧中，許 珂，舒 勤

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)引起的膀胱功能障礙包括感覺麻痹性膀胱、運(yùn)動麻痹性膀胱、反射性膀胱、無抑制性膀胱。其中，逼尿肌松弛、括約肌興奮導(dǎo)致的運(yùn)動麻痹性膀胱常表現(xiàn)為尿潴留(urinary retention，UR)，嚴(yán)重時損害腎臟，臨床上治療困難。

對SCI后UR的傳統(tǒng)處置措施包括清潔間歇導(dǎo)尿(CIC)、經(jīng)尿道置管(ITC)、恥骨上經(jīng)膀胱留置導(dǎo)尿(ISC)等。調(diào)查顯示，SCI患者需要經(jīng)常進(jìn)行膀胱管理，50%的SCI患者需要進(jìn)行控制性排尿，55%的SCI患者需要接受間歇性導(dǎo)尿，而接受反射輔助排尿、導(dǎo)尿管導(dǎo)尿及恥骨上導(dǎo)尿的比例也分別達(dá)到50%、36%及44%［1］。但是，由于留置導(dǎo)尿易致尿道黏膜損傷，尿道附近及尿道內(nèi)存在的細(xì)菌可經(jīng)損傷的黏膜進(jìn)入機(jī)體，易引起上行感染。相關(guān)研究也顯示，在醫(yī)院尿路感染中與導(dǎo)管有關(guān)的菌尿可達(dá)37．3% ～56．0%［2］，其中，留置導(dǎo)尿并發(fā)癥顯著高于其他膀胱管理方法［3］。無創(chuàng)護(hù)理干預(yù)是指通過非侵入性的手法或措施，幫助SCI患者減輕或解除尿潴留的一系列護(hù)理措施。目前，無創(chuàng)護(hù)理干預(yù)的重要性日益突出，本文就脊髓損傷患者尿潴留無創(chuàng)護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展做一綜述，為臨床護(hù)理措施的制定提供參考。

1 物理方法促進(jìn)排尿

1．1 通過反射原理誘發(fā)排尿 在SCI后尿潴留早期，利用皮膚－膀胱反射的原理，通過牽拉患者恥骨上、會陰部、大腿內(nèi)側(cè)毛發(fā)，輕扣下腹部、擠壓陰莖、刺激肛門部等，可引起患者膀胱逼尿肌收縮及尿道擴(kuò)約肌舒張而誘導(dǎo)排尿［4－5］。操作時盡可能讓患者采取習(xí)慣性排尿姿勢，同時可以給予適當(dāng)?shù)陌茨?、聽流水聲、溫開水沖洗會陰、聽音樂等，進(jìn)而加強(qiáng)排尿中樞的活動，促使患者排尿。必要時可以使用藥物，或在肛門處塞入開塞露，利用排便促使排尿的神經(jīng)反射。

1．2 通過特定手法促進(jìn)排尿 手法排尿是利用特定的手法按壓相應(yīng)部位，促進(jìn)排尿的方法，主要在于解決膀胱肌肉松弛或痙攣的情況，包括恥骨上扣擊排尿、Credé手法排尿和Valsalva屏氣法等。Credé法及Valsalva屏氣法適用于脊髓損傷患者逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者;恥骨上扣擊法適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在的患者。Credé手法排尿的具體做法是:雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱底，逐漸施力向內(nèi)下方擠壓此外，先用一手掌觸摸膀胱，由膀胱底向體部環(huán)形按摩3～5min，再把雙手重疊放于膀胱上慢慢向恥骨后下方擠壓，手法由輕到重，忌用暴力，直到排出尿液［6］。Valsalva屏氣法的具體做法:患者取坐位，身體前傾放松腹部，屏氣呼吸，用力將腹壓傳到膀胱、直腸、骨盆底部，屈曲膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，增加腹部壓力，指導(dǎo)患者自已加腹壓排尿，此法可以使下尿路功能部分恢復(fù)。

對2008年汶川地震中脊髓損傷患者膀胱管理效果的研究顯示，Credé手法排尿組患者的有癥狀尿路感染(symptomatic urinary tract infection，SUTI)比例顯著低于Valsalva手法和反射觸發(fā)手法［7］。此外，由于男性脊髓損傷(SCI)患者間歇清潔導(dǎo)尿后，睪丸附睪炎等泌尿系感染的機(jī)會大為增加，Credé手法則是在有密切監(jiān)控下更適用的膀胱管理方法［8］。

但值得注意的是，不當(dāng)使用Credé手法可引起尿液返流、腎積水、逆行感染，甚至膀胱破裂。研究顯示，Credé手法可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱及逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)患者腎臟破裂，伴巨大腎周尿性囊腫、腎功能惡化［9］;對兒童使用Credé手法排尿后，腎功能惡化的比率顯著高于間歇清潔導(dǎo)尿的兒童［10］。因此Credé手法不能用于膀胱過度充盈、兒童神經(jīng)源性膀胱，以及尿道括約肌非失神經(jīng)支配的患者。

1．3 通過熱療促進(jìn)排尿 SCI后UR常用的熱療法包括:(1)熱敷法:用毛巾浸適量45～50℃的溫水敷于尾骶部、下腹部或膀胱區(qū)5～7s，重復(fù)3～4次，可興奮骶髓排尿中樞，刺激肌肉收縮，促使膀胱產(chǎn)生有力收縮，達(dá)到有效排尿的目的［11］。(2)紅外線局部照射排尿法:用紅外線燈或周林頻普儀在膀胱區(qū)照射15～20min，消除膀胱三角區(qū)水腫，增加膀胱逼尿肌收縮力，解除尿道括約肌痙攣而促進(jìn)順利排尿［12］。(3)熱滾動按摩療法:用500ml水瓶盛60～65℃熱水并裝入布套，制成熱按摩工具。囑患者平臥，雙下肢伸直，將熱水瓶橫放在膀胱區(qū)上下輕輕推轉(zhuǎn)15～30min以促進(jìn)排尿。(4)微波療法:利用多功能微波治療儀在膀胱區(qū)產(chǎn)生43～45℃的恒溫，增加血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收和炎癥消退，減輕肌肉的緊張和痙攣，從而在不損傷正常組織的情況下使尿道再通，達(dá)到治療疾病的目的［13］。

1．4 間歇性導(dǎo)尿 間歇性導(dǎo)尿是指當(dāng)患者膀胱充盈時將導(dǎo)尿管插入膀胱，排空尿液后立即拔除，不將導(dǎo)尿管滯留于膀胱內(nèi)的方法［14］，適用于無張力性膀胱或逼尿肌反射低下同時又有足夠的膀胱容量的患者，其關(guān)鍵步驟是判斷可以儲存的最大尿量［15］。此方法安全、簡單、易行、成本低;清洗得當(dāng)可有效預(yù)防感染，防止采用加壓排尿引起腎積水及腎功能不全，使膀胱規(guī)律性充盈與排空，接近生理狀態(tài)，規(guī)律排出膀胱內(nèi)殘余尿液，并使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，大大減少感染的發(fā)生機(jī)會。間歇性導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。研究顯示，在傷后1周臨床停止大量輸液后，控制患者每日飲水量在1 500～2 000ml，必要時進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，盡早建立了膀胱功能的自律性和反射性，使其形成規(guī)律排尿，減少殘余尿量及并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量，護(hù)理效果滿意［16］。

1．5 功能性電刺激 功能性電刺激是利用特定參數(shù)的電流，刺激盆腔組織器官或支配它們的神經(jīng)纖維和神經(jīng)中樞，通過對效應(yīng)器的直接作用，或通過神經(jīng)的活動、肌肉收縮和神經(jīng)興奮與肌肉收縮的耦聯(lián)等，以改善儲尿或排尿功能［17］。功能性電刺激主要包括骶神經(jīng)根電刺激、陰部神經(jīng)電刺激、下肢電刺激、膀胱電刺激和體表電刺激等。電神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)有30%～50%的臨床成功率，已逐漸應(yīng)用于臨床下尿路功能障礙的治療中，但在治療參數(shù)方面尚未統(tǒng)一，在成功率的標(biāo)準(zhǔn)選擇方面也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)(包括主觀癥狀和客觀尿動力檢查指標(biāo))，而且缺少長期的臨床隨訪［18］。

2 促進(jìn)膀胱功能訓(xùn)練的無創(chuàng)護(hù)理干預(yù)措施

2．1 排尿意識訓(xùn)練(意念訓(xùn)練) 排尿意識訓(xùn)練指患者每次排尿時，指導(dǎo)患者有意識地做正常排尿動作，提高協(xié)同肌的配合能力，以利于排尿反射的形成。若患者能夠站立排尿，則排尿意識訓(xùn)練有助于患者將膀胱內(nèi)沉淀排出，減少殘余尿，有利于膀胱感染的引流［19］。

2．2 容量感覺訓(xùn)練 容量感覺訓(xùn)練法是通過對尿潴留患者進(jìn)行階段性的生理性容量感覺訓(xùn)練，從而進(jìn)行膀胱功能的重建，以改善尿潴留的情況。此法通過以一定的速度向尿潴留患者的膀胱內(nèi)注入生理鹽水形成膀胱內(nèi)壓力進(jìn)行。容量感覺訓(xùn)練法的尿管留置時間明顯短于生物反饋法［20］，且泌尿系統(tǒng)的感染率也顯著降低。

2．3 視覺反饋訓(xùn)練 視覺反饋訓(xùn)練法是生物反饋法的一種，通過以測壓管連通導(dǎo)尿管，使患者直視膀胱內(nèi)壓的變化，并據(jù)患者排尿障礙的不同進(jìn)行不同模式的視覺反饋膀胱訓(xùn)練，以達(dá)恢復(fù)膀胱功能，治療術(shù)后尿潴留的方法。此法對尿潴留、無自主排尿的患者;有自主排尿，但殘余尿量≥100ml的患者;有自主排尿，但尿流中斷、排尿時程增長的患者均可提高其控制膀胱內(nèi)壓的能力［21］，同時，視覺反饋排尿訓(xùn)練法具有價(jià)格低，設(shè)備要求較低的特點(diǎn)而被較廣泛應(yīng)用。

2．4 直立床訓(xùn)練 直立床訓(xùn)練是將患者置于電動起立床上，使床的角度由小到大，直立時間逐漸延長，以達(dá)到解決尿潴留和恢復(fù)正常膀胱功能的作用。直立床訓(xùn)練設(shè)備簡單，操作方便，且無明顯的不良反應(yīng)。直立床訓(xùn)練改善膀胱功能的原因可能有以下幾點(diǎn):(1)站立有利于尿液由腎臟經(jīng)輸尿管向膀胱引流，預(yù)防尿液逆流所致的繼發(fā)性腎損害;(2)站立時配合腹式呼吸訓(xùn)練調(diào)整腹壓，有利于改善內(nèi)臟包括膀胱的血液循環(huán);(3)站立有助于預(yù)防下肢的痙攣以及緩解尿道括約肌的攣縮;(4)站立可以增加各種深淺感覺包括植物性感覺的輸入，有利于重建排尿反射機(jī)制。植物神經(jīng)功能的改善又有利于促進(jìn)免疫系統(tǒng)功能的改善;(5)通過負(fù)重可以促進(jìn)下肢及至全身的血液循環(huán)和新陳代謝，有利于防治下肢肌萎縮、骨質(zhì)疏松以及改善整體健康水平［22］。

2．5 中醫(yī)療法 傳統(tǒng)中醫(yī)療法是簡單、安全、患者痛苦小、易于被患者及家屬接受的無創(chuàng)護(hù)理方法。常見的中醫(yī)療法包括以下幾種:(1)對患者的氣海穴、關(guān)元穴進(jìn)行艾灸，20min/次，1次/d。每次艾灸以患者感溫?zé)岬珶o灼痛、艾灸至局部皮膚紅暈為度;注意應(yīng)控制艾灸箱和皮膚之間的高度，并及時彈駢艾灰，避免燙傷［23］。(2)蔥葉渣敷:將蔥葉洗凈搗碎，渣敷神闕穴，之后覆塑料薄膜，如天冷可于薄膜上置熱水袋，若在4h患者未排尿，重復(fù)操作1次［21］。(3)穴位按壓法:早期需置入導(dǎo)尿管，并于每次導(dǎo)尿管放尿后，用指腹按壓氣海、關(guān)元、中極、曲骨四穴位，5～10min/次。拔除尿管后，當(dāng)膀胱充盈，膀胱底達(dá)臍上二指時，或患者有尿意時，在膀胱膨隆處熱敷按摩促進(jìn)腹肌松弛的同時，一手掌自膀胱底部向下推移按壓，另一手以全掌壓氣海、關(guān)元、中極，以促排尿［24］。(4)針刺療法:讓患者排空膀胱后取仰臥位，在足三里、陰陵泉、三陰交、中極、關(guān)元等穴位上，用毫針進(jìn)針，留針30min，10min行針1次，每日1次，1周6次，12次為1個療程，每療程間休息7d，共治療2個療程。通過針刺，可補(bǔ)腎滋陰、疏通經(jīng)絡(luò)，通利小便，縮短尿管留置時間，降低感染率，對患者的膀胱功能恢復(fù)和截癱康復(fù)治療起到明顯的改善作用，可提高患者的生活質(zhì)量及降低醫(yī)療費(fèi)用［25］。

SCI后UR是脊髓損傷患者常見的癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有效的護(hù)理干預(yù)措施對于提高患者的生活質(zhì)量顯得尤為重要。但是，目前臨床的護(hù)理措施大多源于經(jīng)驗(yàn)的做法，缺乏循證的研究和高等級證據(jù)水平的研究支持，因此，今后應(yīng)對SCI后UR的無創(chuàng)護(hù)理干預(yù)進(jìn)行更多、更深入的研究。

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