顱高壓危象瞳孔散大不伴意識昏迷3例治療體會

梁 蕾 楊 勇，陳世潔，吳明燦

(長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，湖北 荊州 434000) 長江大學臨床醫(yī)學院

2013-07-30

梁蕾(1982-)，女，護師，主要從事手術(shù)室護理工作；通訊作者：楊勇，E-mail：yysmile111@163.com。

顱高壓危象瞳孔散大不伴意識昏迷3例治療體會

梁 蕾 楊 勇，陳世潔，吳明燦

(長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，湖北 荊州 434000) 長江大學臨床醫(yī)學院

目的：探討顱高壓危象時瞳孔散大但不伴意識障礙患者的治療特點。方法：對臨床收治的3例患者做病例匯報。結(jié)果：3例患者經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)處理，效果良好。結(jié)論：對顱高壓患者早期、及時、有效的發(fā)現(xiàn)病情變化及處理才能達到良好的治療效果。

顱高壓危象；瞳孔散大；意識障礙

顱內(nèi)壓增高是多種顱內(nèi)疾病主要的病理生理改變，顱壓增高使腦血液循環(huán)障礙，靜脈回流受阻，顱內(nèi)淤血，產(chǎn)生腦受壓、腦移位，如不能得到及時改善，繼續(xù)加重，往往導(dǎo)致顱高壓危象，出現(xiàn)瞳孔散大、意識昏迷，嚴重者發(fā)生腦疝，死亡。我科自2012年9月至2013年6月收治3名顱內(nèi)壓增高患者，治療過程中出現(xiàn)瞳孔散大顱高壓危象，但不伴意識昏迷，甚至能言語對答，現(xiàn)將其治療體會報道如下。

1 臨床資料

病例1：男性，24歲。因“車禍致頭部外傷后頭痛3h”入院，患者當時步入病房，神清，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏。傷后1h當?shù)蒯t(yī)院頭CT提示右顳葉硬膜外血腫約10ml。行輸注止血藥物、監(jiān)測生命體征、觀察瞳孔及意識變化、剃頭等處理。入院2h后出現(xiàn)嗜睡、嘔吐，急復(fù)查頭CT見血腫增加，量約30ml，檢查完畢回病房后患者出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大約3.5mm，對光反射減弱，仍呈嗜睡狀，反應(yīng)遲鈍，但可說出自己名字，并有遵囑動作，立即行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后患者瞳孔恢復(fù)正常，意識清晰。

病例2：女性，40歲。因“右額葉膠質(zhì)瘤開顱術(shù)后2年，腫瘤復(fù)發(fā)”入院，入院查體神清，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏?；颊呤状伍_顱術(shù)后曾行多次放療。入院后再次行開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后神清，次日行頭部CT檢查提示腫瘤切除滿意，術(shù)區(qū)無出血，少許水腫。病理檢查示星形細胞瘤Ⅱ級。第4天出現(xiàn)頭痛，精神變差，再復(fù)查頭CT見水腫較前次片加重，右側(cè)腦室受壓，患者及家屬拒絕行去骨瓣減壓術(shù)，給予加強脫水治療后，仍感間斷頭痛。于第7日出現(xiàn)精神極萎，查體右側(cè)瞳孔散大，直徑4mm，對光反射減弱，此時患者呼喚能睜眼，有遵囑動作。溝通病情后急行去骨瓣減壓，術(shù)后意識好轉(zhuǎn)，繼續(xù)加強脫水，瞳孔逐漸恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)出院。

病例3：女性，74歲。因“頭痛伴癲癇間斷發(fā)作1年加重1月”入院。10年前有垂體腺瘤切除術(shù)病史，此次行頭部CT及MRI檢查提示腫瘤復(fù)發(fā)，并向鞍上生長，侵犯雙側(cè)海綿竇及壓迫視神經(jīng)，合并腦積水，患者神志清晰，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，營養(yǎng)不良，輕度惡病質(zhì)改變，家屬拒絕再次手術(shù)治療。行脫水、抗癲癇及支持對癥處理。入院第7天夜間8時許患者出現(xiàn)躁動不安，訴頭痛及腹部疼痛，行止痛對癥處理。夜間12時出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大直徑約3.5mm，對光反射消失，此時患者不睜眼，但訴頭痛，并訴口渴，要求喝水，家屬不愿行腦室外引流等積極搶救措施，于凌晨1時出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭搶救無效死亡。

2 討 論

瞳孔散大，而意識無昏迷，需排除為眼部神經(jīng)損傷、眼底病變等引起。本組3例患者在病情變化前瞳孔均等大等圓，并且有顱內(nèi)病變病史，瞳孔散大主要為顱高壓引起。

顱內(nèi)壓力增高時，腦組織代償途徑為腦脊液分泌減少，吸收增加，同時腦血流量減少，在壓力未超過容積∕壓力關(guān)系臨界點時，代償能力較強。而超過臨界點即為失代償，此時顱內(nèi)容積少許增加，可使顱壓劇增，加重腦移位，發(fā)生危象。此時如能將壓力降至臨界點以下，則能轉(zhuǎn)危為安[1]。分析患者瞳孔散大但意識情況尚好的原因，病例1病程較短，病情變化快，但其血腫演變在急性腦外傷出血中相對仍較慢，且單純硬膜外血腫顱內(nèi)無明顯挫傷等原發(fā)損傷改變，為單純受壓，加上患者為青壯年，身體機能較強，故而顱內(nèi)組織代償性也較強；病例2可能為惡性腫瘤術(shù)后，行放療合并放射性腦水腫，加上腫瘤復(fù)發(fā)逐漸生長，長期的顱內(nèi)慢性高壓，顱內(nèi)組織代償適應(yīng)性強，且術(shù)后也是腦水腫逐漸增強這一過程，故而失代償早期未出現(xiàn)意識昏迷；病例3與病例2相同，也為一長期慢性顱內(nèi)高壓過程，另外患者年齡大，腦組織萎縮明顯，顱內(nèi)空間相對較大，所以雖然其出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，但變化初期其意識情況并未完全昏迷。綜上，瞳孔散大不伴意識昏迷，多見于有慢性顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)組織代償適應(yīng)性強或代償空間較大等患者，且出現(xiàn)在顱壓失代償早期，如能及時發(fā)現(xiàn)處理，可避免后期腦疝形成。

顱內(nèi)壓增高，達到失代償階段，發(fā)生顱高壓危象，會出現(xiàn)瞳孔散大，此時患者多伴有意識昏迷，許多神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)工作者在長期的工作中，容易形成這一慣性思維，有時可能因此而忽略了對疾病的及時觀察。上述3例臨床病例，在出現(xiàn)瞳孔散大顱內(nèi)壓失代償時，意識并未完全昏迷，GCS評分甚至可達到14分，患者可有言語對答反應(yīng)，只是精神極度萎靡。如果此時巡房特別是夜間值班，人員較少時，呼喚患者認為其能對答，而不再仔細檢查瞳孔及其它生命體征，可能就會延誤病情的觀察處理，導(dǎo)致不可挽回的后果。

雖然3例患者瞳孔散大，意識未昏迷，但此時顱內(nèi)壓力其實已失去代償，如不及時搶救處理，可能會迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡，病例1、2經(jīng)積極救治好轉(zhuǎn)，病例3死亡。并且追蹤發(fā)現(xiàn)，病例1、2在治愈后，我們反復(fù)追問其瞳孔散大時的言語對答情形，二者均表示對當時的情形不能回憶，證明患者在瞳孔散大時，雖與外界有簡單溝通，GCS評分可以達到較高值，但其意識情況，并不能算作清醒。通過對3例患者的救治，我們認為對待此類顱內(nèi)壓力增高的患者，對病情要有充分的認識，了解其變化情況及預(yù)后，對于瞳孔的觀察一定不能忽視。一旦發(fā)生顱壓失代償，早一秒發(fā)現(xiàn)處理則多一分生機，故而只有具備高度的責任感，早期、及時、有效的發(fā)現(xiàn)病情變化及處理才能達到良好的治療效果。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社,2005:64-65.

荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434000

R473.6

A

1673-1409(2013)30-0042-02

[編輯] 何 勇