中醫(yī)外治膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

韓 江，王培民（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京20046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京20029）

中醫(yī)外治膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

韓 江1，王培民2*（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

膝骨性關(guān)節(jié)炎，以肝腎虧虛為本，感受風(fēng)寒濕熱、氣滯血瘀為標(biāo)。中醫(yī)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的外治方面，方法多樣，療效確切，不良反應(yīng)小，通過(guò)外敷、熏洗、針灸、推拿等方法，發(fā)揮溫經(jīng)散寒、活血散瘀、勝濕止痛、舒筋活絡(luò)等功效，還可以有效的緩解臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生存質(zhì)量。今后應(yīng)選擇療效確切的單一外治方法，多中心、大樣本、長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照臨床觀察則能更好的說(shuō)明中醫(yī)外治療效，同時(shí)可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)手段，開(kāi)展中醫(yī)外治法的基礎(chǔ)研究，更一步明確作用機(jī)制，為臨床治療作支撐。

膝骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)外治法；外敷法；熏洗法；針灸療法

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）多由慢性勞損、肥胖過(guò)度承重、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)感染、氣候等因素致使膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重而發(fā)病，是中老年人的常見(jiàn)慢性關(guān)節(jié)疾病。屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨痹”“痹證”范疇?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺論》曰：“骨痹，病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑?wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜志，合而為痹也?！笨梢?jiàn)外感風(fēng)、寒、濕邪是致病的重要因素。本病以肝腎虧虛為本，感受風(fēng)寒濕熱、氣滯血瘀為標(biāo)?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府……膝痛無(wú)不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！薄豆沤襻t(yī)鑒》則進(jìn)一步闡發(fā)“痹因無(wú)精內(nèi)虛，腎陰不足，感受外邪不能祛散，搏于經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)或內(nèi)注筋骨所致。”因此，素體虧虛，脈絡(luò)空虛，外邪乘虛而入是本病的根本。對(duì)于“骨痹”的治療，中醫(yī)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，《內(nèi)經(jīng)》提出“腎主骨生髓，肝主筋藏血”，故中醫(yī)外治以溫補(bǔ)肝腎、活血祛瘀為主，佐以溫經(jīng)散寒，宣痹止痛?，F(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)外治KOA治療進(jìn)展，綜述如下。

1 臨床治療

1.1 外敷法 中藥外敷的方法很多，各有特點(diǎn)。貼敷法將藥物直接敷貼于患處，藥物通過(guò)滲透作用到達(dá)病變組織，從而起到祛寒除濕、溫經(jīng)活血、緩急止痛等作用［1］。熱敷法能通過(guò)蒸汽使藥物透過(guò)皮膚，滲入患處，直接作用于病變組織，可擴(kuò)張血管，促進(jìn)患處局部的血液循環(huán)，有利于炎癥反應(yīng)介質(zhì)的吸收，以緩解疼痛，滑利關(guān)節(jié)［2］。

林松青等［3］將75例單膝骨性關(guān)節(jié)炎患者通過(guò)中醫(yī)辨證分為寒濕痹阻型、氣滯血瘀型及濕熱阻痹型，分別予以通痹散、消瘀散、解毒散外敷治療，每日1次，治療20 d后結(jié)果顯示VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液積分及WOMAC評(píng)分與治療前比較均有下降，總有效率為93.3％。何永淮等［4］將60例KOA患者隨機(jī)分成2組，治療組外敷二號(hào)敷藥，對(duì)照組外用扶他林乳膠劑4周后，通過(guò)WOMAC量表和本體感覺(jué)進(jìn)行療效評(píng)估示對(duì)照組的晨僵、活動(dòng)困難分和關(guān)節(jié)被動(dòng)角度重現(xiàn)（PAR），主動(dòng)角度重現(xiàn)（ARA），被動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值測(cè)量值（TDPM）與治療組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。趙長(zhǎng)偉等［5］將76例患者隨機(jī)分為2組，治療組予中藥外敷于患處，加以紅外線熱療，對(duì)照組用電磁波治療器治療。每天2次，10 d后治療組總有效率92.11％。李彬［6］隨機(jī)將126例患者分為中藥內(nèi)服外敷組（A組）、中藥內(nèi)服組（B組）、中藥外敷組（C組），分別給予相應(yīng)治療，進(jìn)行療效觀察對(duì)比，結(jié)果A組總有效率92.8％，優(yōu)于B組的76.2％、C組的69.0％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。程宏毅等［7］觀察中藥濕熱敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。隨機(jī)分為2組，每組60例，治療組采用濕熱敷方濕熱外敷加玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，對(duì)照組單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，隨訪1年后，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率90％，對(duì)照組總有率78％，2組比較，P＜0.01。

1.2 中藥熏洗 李想等［8］將42例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為中藥熏洗組及扶他林組。中藥熏洗選用溫經(jīng)通絡(luò)方加熱后熏蒸患部，每天2次，每次20min，2周后HSS評(píng)分較治療前均有顯著增加（P＜0.05），隨訪2周2組間HSS評(píng)分及療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。林小武等［9］將100例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例，治療組用威靈仙、桂枝、細(xì)辛等熏洗治療，對(duì)照組用相同中藥熱敷加TDP治療器治療，每日1次，20 d后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。何幫劍等［10］將90例KOA患者隨機(jī)分為2組，治療組采用補(bǔ)腎活血湯熏洗，對(duì)照組用熱開(kāi)水熏洗加雙氯芬酸鈉乳膏外搽治療，每日熏洗2次，連續(xù)熏洗4周后治療組總體優(yōu)良率為93.33％，對(duì)照組總體優(yōu)良率為82.22％。

1.3 針灸推拿 張敏等［11］運(yùn)用平衡針配合溫針治療輕中度KOA，將患者隨機(jī)分為平衡針加溫針組、針刺組和西藥組，每組20例。平衡針加溫針組取外膝眼穴、內(nèi)膝眼穴、膝痛穴，針刺組選內(nèi)外膝眼穴、鶴頂、血海等，西藥組選用西樂(lè)葆。每組均7 d為1個(gè)療程，3個(gè)療程后3組總有效率分別為80％、65％及78％。羅開(kāi)民等［12］將60例KOA患者分為2組，治療組取患側(cè)膝眼、犢鼻、血海等穴，同時(shí)配合相關(guān)訓(xùn)練。對(duì)照組只采用針刺治療，方法同治療組。2組均每日治療1次，24 d后2組患者的疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力以及穩(wěn)定性較治療前均有明顯改善（P＜0.05），且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。王得志等［13］對(duì)25例患者運(yùn)用“松”“動(dòng)”“順”手法治療，1次/3 d，治療10次后總有效率達(dá)95.8％。查建林等［14］觀察理筋手法結(jié)合功能鍛煉對(duì)17例KOA患者步態(tài)的改善作用?；颊咴诮?jīng)過(guò)4周理筋手法（每周2次）結(jié)合股四頭肌等膝關(guān)節(jié)周?chē)∪旱墓δ苠憻挘咳?次）后，觀察患者的步長(zhǎng)、步幅、步速水平均有提高（P＜0.01），Q角減?。≒＜0.05），治療前后有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李艷玲［15］將55例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組給予艾灸治療，對(duì)照組給予物理紅外治療，對(duì)2組患者綜合臨床療效，疼痛、關(guān)節(jié)屈伸度，關(guān)節(jié)穩(wěn)定度等進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果治療后2組患者的疼痛、關(guān)節(jié)屈伸度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度與上下樓梯分值均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05）。治療組患者治療后優(yōu)良率為90.0％，顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。盧敏等［16］用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法評(píng)價(jià)針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效，以單純西醫(yī)治療方法對(duì)照，對(duì)針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)采用軟件RevMan 4.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果10篇研究共有991例患者滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，Meta分析結(jié)果顯示，P＜0.01，說(shuō)明針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總有效率優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組。

1.4 針刀及其他綜合治療 劉美榮等［17］將KOA患者隨機(jī)分為超微針刀組、常規(guī)針灸組，每組30例。超微針刀組在反阿是穴處周?chē)錾刃吻懈?，后做縱行切割，每周1次。常規(guī)針灸組穴取犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里等穴行常規(guī)針灸治療，每日1次。治療1個(gè)月后2組VAS疼痛評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、患膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)均較治療前明顯改善，且超微針刀組明顯優(yōu)于常規(guī)針灸組（P＜0.05）。陳大偉等［18］將120例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。治療組給予壓腿鍛煉、手法彈撥和中藥熏敷三聯(lián)法治療，壓腿鍛煉每日3次，熏敷每日1次，手法彈撥每周2次；對(duì)照組口服抗骨增生膠囊治療。2組分別于治療前及治療后7、14、21 d對(duì)患膝進(jìn)行隨訪。2組患者臨床療效比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。周紹文等［19］將60例輕中度KOA患者隨機(jī)分成2組，治療組先推拿后中藥足浴熏洗治療，對(duì)照組口服美洛昔康治療，2組均功能鍛練治療20 d后，治療組臨床控制率及LKSS均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)需要重新接受治療病例數(shù)及隨訪LKSS與治療結(jié)束時(shí)LKSS的差值，治療組均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

2 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的外治方面，方法多樣、療效確切、不良反應(yīng)小，通過(guò)外敷、熏洗、針灸、推拿等方法，不但可以發(fā)揮溫經(jīng)散寒、活血散瘀、勝濕止痛、舒筋活絡(luò)等功效，還可以有效的緩解臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生存質(zhì)量。但是隨著對(duì)中醫(yī)外治膝骨性關(guān)節(jié)炎研究的深入，發(fā)現(xiàn)臨床治療和研究中依然存在著諸多不足，臨床實(shí)驗(yàn)頂層方案設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，研究對(duì)象不夠明確，涉及各期患者，樣本普遍量較小，實(shí)驗(yàn)方法單一，難以做到真正意義上的RCT，特別是在多種外治干預(yù)手段的聯(lián)合運(yùn)用下，干擾因素繁多，使得臨床療效評(píng)價(jià)困難重重，可重復(fù)性不強(qiáng)。同時(shí)臨床觀察時(shí)間普遍較短，對(duì)療效維持時(shí)間及復(fù)發(fā)認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)受試對(duì)象的長(zhǎng)期療效觀察，因此中醫(yī)外治法的長(zhǎng)期療效不確定，使得結(jié)果缺少有力的支撐。研究層面較表淺，臨床研究扎堆，基礎(chǔ)研究相對(duì)滯后，對(duì)中醫(yī)外治作用機(jī)制的深層次的研究探討較少。因此筆者認(rèn)為，今后應(yīng)選擇療效確切的單一外治方法，多中心、大樣本、長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照臨床觀察則更能好的說(shuō)明中醫(yī)外治療效，同時(shí)可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)手段，開(kāi)展中醫(yī)外治法的基礎(chǔ)研究，更一步明確作用機(jī)制，為臨床治療作支撐。

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R274.9

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1007－4813（2013）02－0244－03

2012－12－20）

韓 江（1985－），男，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)骨傷科疾病。

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王培民，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E－mail：drwpm＠163．com。