老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析

石榮光 李冬梅 牛雅君 李翠花 王琳 董麗

目前，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)治療老年患者髖關(guān)節(jié)退行性病變，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及股骨頭缺血性壞死等疾病的最佳治療方案［1］，感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。為探討造成老年THA后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)我院行THA的318例老年患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，將其中24例發(fā)生感染患者的相關(guān)資料與未發(fā)生的病例進(jìn)行比較，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年3月至2012年3月間接受THA的患者318例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡≥60歲;所有實(shí)施THA;病歷資料完整，平均隨訪6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前診斷有關(guān)節(jié)感染，控制后再行手術(shù)者;人工髖關(guān)節(jié)翻修者。

1.2 感染的臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)［2－4］全身毒血癥、傷口紅腫疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、膿性滲液;輔助檢查:白細(xì)胞以＞10×109/L，血沉 ＞30 mm/h，C-反應(yīng)蛋白 ＞10 mg/L 陽性;確診:關(guān)節(jié)穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.3 質(zhì)量的控制 所有的患者在術(shù)前30 min靜點(diǎn)預(yù)防性抗生素。手術(shù)均在相同條件的層流凈化手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，由同組高年資手術(shù)醫(yī)療組來完成的。術(shù)后根據(jù)情況使用抗生素7～14 d。所有的關(guān)節(jié)假體均為抗生素骨水泥型的人工全髖關(guān)節(jié)表面假體。

1.4 干預(yù)方法 參考國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中的相關(guān)危險(xiǎn)因素和臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)，調(diào)查記錄患者性別、年齡、吸煙狀態(tài)、肥胖程度、術(shù)前診斷類型、ASA分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間等數(shù)據(jù)。在SPSS 17.0中對(duì)其賦值，并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理。肥胖程度采用體重指數(shù)(body mass index，BMI)衡量，BMI=體重(kg)/身高(m2)，BMI＜18.5 kg/m2為過輕，18.5 ～22.9 kg/m2為正常，≥23 kg/m2為超重，≥25 kg/m2為肥胖。見表1。

表1 變量賦值

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，將感染發(fā)生與否作為因變量，把以上可疑因素作為自變量，先進(jìn)行單因素分析來評(píng)價(jià)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，得出有顯著差異的因素，再進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析，評(píng)估多變量的優(yōu)勢率(OR)和95%的可信區(qū)間(CI)，篩選出感染發(fā)生的主要影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生率 對(duì)318例病例平均隨訪6個(gè)月以上，依照診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生感染的有24例，發(fā)生率為7.54%。

2.2 單因素風(fēng)險(xiǎn)分析 吸煙狀態(tài)、術(shù)前診斷類型、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時(shí)間與術(shù)后感染發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析 例

2.3 多因素Logistic回歸分析 把有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用逐步回歸法納入方程進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示:手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、雙側(cè)同期置換、吸煙、術(shù)后引流管放置時(shí)間延長是并發(fā)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，OR 值分別為 1.927、1.425、1.399、2.157。見表 3。

表3 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素多因素逐步logistic回歸分析

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示:老年THA后感染發(fā)生率為7.54%，相對(duì)于英國手術(shù)部位感染監(jiān)督部門(SSISS)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2.23%偏高［5］，可能是本次研究只針對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換者，與青壯年相比身體狀態(tài)較已不是最佳，抵抗能力差，所以術(shù)后傷口發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也就增加。關(guān)于感染的危險(xiǎn)因素國內(nèi)外報(bào)道有共同的觀點(diǎn)，亦有分歧之處。本組術(shù)后并發(fā)感染單因素分析顯示:吸煙狀態(tài)、術(shù)前診斷類型、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時(shí)間與感染發(fā)生顯著相關(guān)(P＜0.05)。針對(duì)本次研究，為消除各因素之間的干擾，進(jìn)一步明確哪些是最危險(xiǎn)的因素，經(jīng)逐步回歸多因素的Logistic回歸分析顯示手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、吸煙狀態(tài)、引流管放置時(shí)間是并發(fā)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。

3.1 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間的延長是并發(fā)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，與許杰等［4，6］的研究結(jié)果一致，但也有文獻(xiàn)報(bào)道二者之間無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系［7］。手術(shù)持續(xù)時(shí)間的長短一定程度上可反映手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)時(shí)間長術(shù)中剝離、牽拉使軟組織損傷的程度增加，導(dǎo)致術(shù)后切口延遲愈合或皮下組織壞死而增加術(shù)后感染;且切口長時(shí)間暴露于空氣中使細(xì)菌污染手術(shù)切口的概率增加［8］。手術(shù)時(shí)間越長，麻醉時(shí)間越長，生理狀態(tài)改變就越大，以及麻醉藥和肌松劑在患者體內(nèi)的殘留作用，可致多器官功能改變或代償不足;手術(shù)時(shí)間延長增加術(shù)中出血等等，均可使術(shù)后感染機(jī)會(huì)增加。另外，老年人體質(zhì)差，也可能是造成手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后感染增加的原因。

3.2 手術(shù)方式 雙側(cè)同時(shí)手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增高，可能的原因是老年人多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，機(jī)體功能衰退，對(duì)手術(shù)的耐受力低，恢復(fù)慢增加了術(shù)后感染的機(jī)會(huì);雙側(cè)同期置換可造成術(shù)中失血多，導(dǎo)致機(jī)體血容量不足，體質(zhì)虛弱，抵抗力降低，成為易感的高危人群。隨之而行的異體輸血，極大的增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，可能原因是供血者與患者血液能產(chǎn)生抗同種異型的人類白細(xì)胞抗體，可致患者產(chǎn)生非溶血性輸血反應(yīng)，引起白細(xì)胞數(shù)量減少，人體免疫能力下降。Jamsen等［9］研究，肯定了術(shù)中失血與術(shù)后感染有顯著性的聯(lián)系。Pulido等［10］研究表明，異體輸血的患者術(shù)后感染率為未輸血患者的2.1 倍。

3.3 引流管放置時(shí)間 術(shù)后放置引流管原因是手術(shù)部位有滲血，術(shù)后出血量多是導(dǎo)致延遲拔管的原因，出血量的增多易形成假體周圍血腫，是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。因此，引流管放置時(shí)間越長感染的幾率越大。荊鑫等［11］研究，認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管留置超過24 h可增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。Frederiek等［12］提出延遲拔管的標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)置換術(shù)后每8 h引流量 ＞30 ml或24 h引流量＞100 ml，宜保留引流管至8 h引流量＜30 ml，再給予拔除。建議術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管，保證引流通暢，減少手術(shù)部位的積血和壞死組織的殘留。

3.4 吸煙狀態(tài) 吸煙是患者術(shù)后感染危險(xiǎn)因素，可能原因是香煙中一氧化碳(CO)和尼古丁的毒性，會(huì)使血管收縮、心率增加、血壓升高，增加機(jī)體對(duì)氧的需求，減少機(jī)體組織器官的血供［13］，從而降低免疫力，使機(jī)體易感性增加。國外研究報(bào)導(dǎo)，術(shù)前較短時(shí)間戒煙能夠降低擇期手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前長期戒煙能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率［14］，但目前，對(duì)于術(shù)前適宜的戒煙時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

總之，對(duì)于這些具有高危因素患者，應(yīng)慎重評(píng)估手術(shù)耐受性;勸吸煙的患者盡可能的戒煙;對(duì)選擇的手術(shù)方案，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡可能的熟練整個(gè)操作流程，減少術(shù)中損傷并縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量;術(shù)后盡可能降低引流管放置時(shí)間，降低術(shù)后感染的發(fā)生。本研究采用回顧性的病例對(duì)照研究，被納入的相關(guān)因素?cái)?shù)據(jù)均從患者的病例中獲取，受實(shí)驗(yàn)病例數(shù)所限，偏倚的情況仍有存在，可能導(dǎo)致有些信息的準(zhǔn)確性不足或使一些影響因素未被納到我們的研究當(dāng)中，需日后加大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證。

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