前后路聯(lián)合手術(shù)配合丹參注射液治療頸椎骨折伴脊髓損傷臨床觀察

侯建雄 馬海燕 李莉

隨著交通事故的頻發(fā)，脊髓損傷越來越多。近十幾年來由于對(duì)脊髓損傷的機(jī)制，病理生理研究及藥物，基因，手術(shù)，康復(fù)治療等研究取得了很大進(jìn)步。早在1999年Kakulas(1999)將SCI的病理過程分為早、中、晚3期［1］。而頸椎骨折造成頸髓損傷的發(fā)生率高，致殘率高，易造成高位截癱，治療效果不理想，給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。當(dāng)頸髓損傷，存在脊柱穩(wěn)定性喪失或有骨片/異物持續(xù)壓迫的情形并有脊髓出血、水腫、受壓，多數(shù)學(xué)者主張通過手術(shù)解除壓迫，同時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行整復(fù)固定，并重建脊柱的穩(wěn)定性，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)及早期康復(fù)創(chuàng)造條件。2009年5月至2013年2月，筆者運(yùn)用前后路聯(lián)合手術(shù)配合術(shù)后應(yīng)用丹參注射液治療頸椎骨折伴脊髓損傷30例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例均來自我院骨科住院患者，男18例，女12例;年齡17～58歲，平均(38±10)歲;車禍傷15例，高處墜落傷7例，重物砸傷8例;頸椎損傷節(jié)段C3～C4椎體9例，C5～C6椎體13例，C7～T1椎體8例;Frankel脊髓損傷分級(jí):A級(jí)8例，B級(jí)5例，C級(jí)6例，D11例;受傷至入院時(shí)間1 h～3 d，平均(1.9 ±0.6)d;ASIA 評(píng)分(45.36 ±19.37)分。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):參照李家順等［2］主編的《頸椎外科學(xué)》確診。①年齡16～60歲，能夠承受較大手術(shù)者，男女不限;②術(shù)前脊髓損傷嚴(yán)重，F(xiàn)rankel分級(jí)在A～C級(jí);③X線、CT、MRI提示椎管內(nèi)占位﹥50%;④傷椎塌陷﹥40%;⑤根據(jù)椎體滑移Meyerding分級(jí)頸椎滑移在Ⅲ度～Ⅴ度。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除凝血功能障礙、結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重感染及伴隨嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療:頸部頸托制動(dòng)，術(shù)后患者均行氣管切開，霧化稀釋痰液，術(shù)后使用抗生素、脫水劑及激素沖擊治療，術(shù)后24 h定時(shí)翻身、氣管切開護(hù)理，必要時(shí)吸痰，適量功能鍛煉，按摩雙下肢預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天用丹參注射液20 ml，加入5%葡萄糖注射液250 ml，2次/d，靜脈滴注。

1.3.2 手術(shù)治療:予顱骨牽引、氣管插管麻醉。先俯臥位行頸椎后路手術(shù)，后正中切口，暴露傷椎及相鄰上下椎體棘突及相應(yīng)椎板側(cè)塊、側(cè)塊區(qū)，側(cè)塊螺釘固定或棘突間線纜、鋼絲固定;再行傷椎全椎板減壓并探查椎管解除后路占位(如有脫位者行牽引復(fù)位)，C型臂透視滿意后，沖洗傷口并逐層縫合，放置引流條包扎后，再行頸椎前路手術(shù):仰臥位，做胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口，徹底清除傷椎椎間盤、上下終板及椎體后緣占位，依情況置入鈦網(wǎng)，反復(fù)沖洗傷口并安裝引流管后逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前及術(shù)后Frankel分級(jí)和ASIA評(píng)分情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30例患者術(shù)前及術(shù)后Frankel分級(jí)和ASIA評(píng)分情況 30例患者神經(jīng)功能均有不同程度的提高，F(xiàn)rankel分級(jí)均提高1～2個(gè)級(jí)度，治療后無 A級(jí)，B級(jí)6例，C級(jí)5例，D級(jí)9例，E級(jí)10例。治療前D～E級(jí)11例(36.7%)，治療后D～E級(jí)20例(66.7%)，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后D～E級(jí)患者所占比例高于治療前。治療后ASIA評(píng)分(82±21)分，治療前ASIA評(píng)分(45±19)分，治療前后ASIA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后Frankel分級(jí)和ASIA評(píng)分情況 n=30

2.2 隨訪結(jié)果 納入30例，均進(jìn)入結(jié)果分析，未出現(xiàn)脫落病例，隨訪2年，術(shù)后隨訪X線片提示未出現(xiàn)內(nèi)固定及鈦網(wǎng)松動(dòng)與斷裂等并發(fā)癥，頸椎生理曲度存在，頸椎穩(wěn)定性良好，融合節(jié)段骨性融合。

3 討論

頸椎骨折伴脊髓損傷，多數(shù)學(xué)者主張“盡早復(fù)位、恢復(fù)頸椎正常排列、充分減壓、恢復(fù)椎間高度和生理曲度、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定重建頸椎穩(wěn)定性”的手術(shù)目的［3］。其目前手術(shù)方式多采用單純前路或者后路手術(shù)入路，往往不能達(dá)到充分減壓和恢復(fù)脊柱穩(wěn)定的臨床目的［4］。雖然單純頸椎后路手術(shù)，椎板切除、椎管探查減壓，雖然較大程度解除椎管占位，達(dá)到脊髓減壓的要求，但椎體不能滿意復(fù)位，頸椎前中柱穩(wěn)定性喪失;單純頸椎前路手術(shù)，較大程度恢復(fù)脊柱的正常序列及穩(wěn)定性，脊髓未能得到徹底減壓，頸椎后柱穩(wěn)定性喪失。目前臨床上單純前路或者后路手術(shù)入路術(shù)后部分患者需長期使用頸部支具或頸托固定，鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂及植骨不融合等情況也易出現(xiàn)［5］。應(yīng)用前后路聯(lián)合手術(shù)治療，既達(dá)到椎管探查減壓，又維持頸椎穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)充分減壓和及時(shí)固定，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造條件［6］。有研究認(rèn)為減壓后的脊髓血供可能得到提高和改善［7］。術(shù)后第2d應(yīng)用丹參注射液，其主要成分為丹參酮、丹參酚酸等，丹參酚酸可降低血栓素Al對(duì)血小板的作用，抑制血小板黏附聚集，丹參酮有抗血栓形成作用，抗氧自由基對(duì)機(jī)體損傷作用，故起到了改善血液微循環(huán)及血液流變性，從而達(dá)到降低骨內(nèi)壓和止痛之目的［8］。

觀察結(jié)果顯示，30例患者經(jīng)前后路聯(lián)合手術(shù)治療后神經(jīng)功能均有不同程度的提高，F(xiàn)rankel分級(jí)均提高1～2個(gè)級(jí)度，治療后無A級(jí)，B級(jí)6例，C級(jí)5例，D級(jí)9例，E級(jí)10例。治療前D～E 級(jí)11例(36.7%)，治療后D ～E級(jí)20例(66.7%)，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后D-E級(jí)患者所占比例高于治療前。治療后ASIA評(píng)分(82±21)分，治療前ASIA評(píng)分(45±19)分，治療前后ASIA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后ASIA評(píng)分高于治療前。說明頸椎骨折伴脊髓損傷的前后路手術(shù)配合術(shù)后應(yīng)用丹參注射液能更好的充分減壓、堅(jiān)強(qiáng)固定，為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造條件。因此，頸椎骨折伴有脊髓患者在情況允許下今早減壓及內(nèi)固定對(duì)治療非常關(guān)鍵。從一定程度上，前后路聯(lián)合手術(shù)內(nèi)固定治療，提高了臨床療效，改善脊髓神經(jīng)功能，最大程度為患者的脊髓恢復(fù)創(chuàng)造條件，值得臨床廣泛推廣。

1 Kakulas BA.The applied neuropathology of human spinal cord injury.Spinal Cord，1999，37:79，88.

2 李家順，賈連順主編.頸椎外科學(xué).第1版.上海:上海科技出版社，2004.389-395.

3 彭新生，陳立言，潘滔主編.脊柱外科新手術(shù)剖析.第1版.廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2007.73-81.

4 鄒永剛，龔鐵軍，楊萍男.前后路聯(lián)合手術(shù)治療頸椎骨折脫位的分析.中外醫(yī)療，2010，34:108-108.

5 周元安，張恩忠，周紀(jì)平，等.前后路聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位.中國矯形外科雜志，2008，16:1894-1895.

6 Tan HB，Sloan JP，Barlow IF.Improvement in initial survival of spinal injuries:a 10 year audlt.Injury，2005，36:941-945.

7 Clark CR.Cervical spondylotic myelopathy:history an dphysical findings.Spine，1998，13:847.

8 賀旭峰，沈強(qiáng).丹參及其相關(guān)制劑對(duì)促進(jìn)骨折愈合的國內(nèi)研究進(jìn)展.中國骨傷，2007，13:53-54.