預(yù)見性平衡去骨瓣減壓術(shù)救治重度顱腦對(duì)沖傷的前瞻性研究

蔡佩浩 邱鋒 費(fèi)智敏 孔令軍 王夏飛

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)常同時(shí)發(fā)生急性硬膜下出血和硬膜外出血，病死率較高。對(duì)于重度廣泛性顱腦損傷患者，早期雙側(cè)去骨瓣減壓，能顯著降低顱內(nèi)壓和縮短ICU住院時(shí)間，已得到共識(shí)［1］。但近年來(lái)國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者提出平衡去骨瓣的概念［2］。我科采用預(yù)見性平衡去骨瓣減壓術(shù)治療額顳部對(duì)沖傷伴顳骨骨折所致的急性硬膜下和硬膜外出血，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月至2011年9月我院收治的重度顱腦對(duì)沖傷患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡15～65歲，性別不限;(2)有明確的頭顱外傷史，頭顱CT檢查診斷為重度額顳部對(duì)沖腦挫裂傷合并硬膜下血腫，伴對(duì)側(cè)顳骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):彌漫性軸束損傷、合并原發(fā)腦干損傷及其他部位嚴(yán)重多發(fā)或復(fù)合性損傷。共有86例患者入組，隨機(jī)抽取單雙號(hào)，分別入選治療組和對(duì)照組。治療組45例，男29例，女16例;年齡17～52歲，平均年齡(37.8±1.6)歲;對(duì)照組41例，男28例，女13例;年齡15～61歲，平均年齡(38.3±1.1)例。2組術(shù)前 GCS評(píng)分、瞳孔變化情況、血腫量、腦中線移位等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 入選患者GCS評(píng)分8分以下，3～4分15例，5～6分32例，7～8分41例。單側(cè)瞳孔散大67例，雙側(cè)散大11例。治療組平均(6.18 ±1.58)分，對(duì)照組平均(6.15 ±1.52)分。均行頭顱CT檢查診斷為額顳部腦挫裂傷并硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室明顯受壓變形，腦中線移位≥0.5 cm，伴有對(duì)側(cè)顳骨骨折及硬膜外血腫。

1.3 治療方法 86例重型顱腦損傷患者均在入院后緊急完成術(shù)前評(píng)估、術(shù)前談話以及、術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)開顱手術(shù)治療。治療組:雙側(cè)去骨瓣開顱手術(shù)。采用“主(腦疝側(cè))-次(顱骨骨折側(cè))-主”的手術(shù)順序，先行腦疝側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱:切口起自對(duì)耳屏前1 cm，向后上方跨過耳輪，轉(zhuǎn)向上方，繞過頂結(jié)節(jié)，向前止于發(fā)際內(nèi)中線旁開1 cm，關(guān)鍵孔、顳窩鉆孔，銑刀骨窗形成，至少12 cm×12 cm，骨窗達(dá)顱窩底，硬腦膜尖頭刀挑開數(shù)個(gè)小口放出部分硬膜下積血，部分緩解顱高壓。頭皮簡(jiǎn)單全層縫合數(shù)針后，即行對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣范圍至少7 cm×9 cm，盡可能完全包括骨折線，清除血腫、止血，置硬膜外負(fù)吸引流，常規(guī)關(guān)顱。再完全打開腦疝側(cè)硬腦膜，徹底清除硬膜下血腫及挫傷腦組織，打開側(cè)裂池放出腦脊液，人工腦膜減張縫合，常規(guī)關(guān)顱。對(duì)照組:先行腦疝側(cè)標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣開顱，再行對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，要求同前。

1.4 術(shù)后處理 所有病例術(shù)后常規(guī)給予，監(jiān)測(cè)生命體征，抗感染、止血，降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，以及促醒治療，保持呼吸道通暢，如有上呼吸道梗阻行氣管切開等處理，后期給予高壓氧、針灸和理療等治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生的情況見表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

2.2 隨訪3個(gè)月后，2組預(yù)后情況見表2。

表2 2組術(shù)后3個(gè)月預(yù)后情況 例

3 討論

雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)是目前治療腦對(duì)沖傷的有效方法，常規(guī)的雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)是先腦疝側(cè)減壓，如果術(shù)中發(fā)生腦膨出或減壓不滿意，再探查對(duì)側(cè)。但常因患者中線結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重破壞及血液回流障礙，加重腦膨出及腦干的二次損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)［3］。針對(duì)嚴(yán)重的顱腦對(duì)沖傷患者，減壓后的遲發(fā)性出血是重型顱腦外傷手術(shù)中急性腦膨出的主要原因。對(duì)沖傷側(cè)(腦疝側(cè))去除骨瓣，打開硬腦膜后，腦疝側(cè)壓力突然減輕，著力側(cè)(顱骨骨折側(cè))原破損的血管或板障迅速出血，將中線結(jié)構(gòu)向已減壓側(cè)推移，導(dǎo)致手術(shù)側(cè)急性腦膨出。預(yù)見性平衡去骨瓣減壓術(shù)采用“主-次-主”的手術(shù)順序，主動(dòng)去除極有可能增大的硬膜外血腫對(duì)大腦的二次損傷，并使得顱壓兩側(cè)均勻逐步平穩(wěn)的下降，避免了腦干等中線結(jié)構(gòu)反復(fù)擺動(dòng)和腦血管外壓力突然降低，而導(dǎo)致的急性腦組織膨出［4］。因此術(shù)中發(fā)生腦膨出治療組(2/45)較對(duì)照組(8/41)明顯減少，2組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

外傷后腦梗死是影響預(yù)后的重要因素。有學(xué)者認(rèn)為腦血管遭受機(jī)械性損傷是形成外傷性腦梗塞的主要原因［5］。在出現(xiàn)腦疝的患者中，大腦后動(dòng)脈受牽拉、壓迫，即使腦疝糾正，大腦后動(dòng)脈梗死的發(fā)生幾率也較高。預(yù)見性平衡去骨瓣減壓術(shù)使得雙側(cè)顱壓均勻平穩(wěn)下降，避免顱底血管被反復(fù)牽拉、推移，減少了對(duì)血管的再次損傷。在本組手術(shù)病例中，術(shù)后腦梗塞治療組較對(duì)照組少，但統(tǒng)計(jì)學(xué)沒有明顯差異，可能的原因是樣本量較小。

外傷后腦積水可分為急性和慢性，急性系指?jìng)?周以內(nèi)即出現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，多數(shù)因血凝塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜粒妨礙其吸收腦脊液所致。慢性外傷性腦積水系指?jìng)?周以上甚至半年到1年，1年以上少見，而出現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，常由于腦脊液吸收障礙所致［6］。外傷后腦積水的發(fā)生與手術(shù)清除血細(xì)胞的程度、腦的順應(yīng)性改變有關(guān)，與手術(shù)方法并無(wú)明確關(guān)系，因此兩組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有明顯差異。

在患者預(yù)后(GOS評(píng)分)方面，雖然在死亡率上2組并無(wú)明顯差異，但在存活的患者中治療組GOS評(píng)分明顯好于對(duì)照組，2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡艿脑蚴穷A(yù)見性平衡去骨瓣減壓術(shù)使雙側(cè)顱壓均勻平穩(wěn)的下降，避免了腦干等中線結(jié)構(gòu)反復(fù)擺動(dòng)、顱底血管被反復(fù)牽拉、推移，減少了對(duì)中線結(jié)構(gòu)和顱底血管的再次損傷，避免了可能出現(xiàn)的對(duì)大腦的二次損害。

1 Cooper D.Does decompressive craniectomy improve outcomes in patients with diffuse traumatic brain injury.The Medical Journal of Australia，2011，194:437-438.

2 衛(wèi)德來(lái).雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10:510-511.

3 董吉榮，胡旭，王玉海，等.雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)對(duì)特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的救治.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27:706-709.

4 徐輝，游朝.預(yù)見性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型閉合性顱腦損傷的意義探討.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7:442-443.

5 王增亮，朱國(guó)華，劉海波，等.雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的預(yù)后分析.新疆醫(yī)學(xué)，2012，42:60-63.

6 王玉海，楊理坤，蔡學(xué)見，等.控制減壓治療重型、特重型顱腦傷.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26:819-822.