Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療脛骨骨缺損臨床觀(guān)察

孫曉 彭愛(ài)民 殷照陽(yáng) 盛路新

隨著現(xiàn)代化發(fā)展，四肢的高能量損傷逐漸增多，尤其是小腿的開(kāi)放性、粉碎性骨折，患者在經(jīng)歷了多次的保肢手術(shù)后，常遺留脛骨的骨缺損和軟組織缺損，如何治療骨和軟組織缺損，成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生比較棘手的問(wèn)題，以往多是先行轉(zhuǎn)移皮瓣，然后通過(guò)手術(shù)植骨或游離腓骨的方法解決骨缺損，其治療周期長(zhǎng)，手術(shù)次數(shù)多。2006年5月至2011年9月我院共收治脛骨骨缺損患者9例，采用Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療，取得了滿(mǎn)意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例中男6例，女3例;年齡23～54歲，平均年齡36歲。均為開(kāi)放性骨折，GustiloⅡ型1例，GustiloⅢa型4例，GustiloⅢb型3例，GustiloⅢc型1例。清創(chuàng)后骨缺損范圍3～21 cm，平均8.3 cm。脛骨遠(yuǎn)端骨缺損4例，中段及遠(yuǎn)端骨缺損2例，中段骨缺損1例，近端及中段骨缺損2例。合并軟組織缺損5例。初次手術(shù)采用鋼板固定2例，外固定支架固定7例。自受傷至改用Ilizarov外固定支架的時(shí)間為2～14個(gè)月，平均6.3個(gè)月。既往多經(jīng)過(guò)多次手術(shù)治療，手術(shù)次數(shù)3～6次，平均3.8次。

1.2 治療方法 手術(shù)前根據(jù)骨缺損部位、肢體的周徑及術(shù)前X線(xiàn)片，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，選定并組裝合適的Ilizarov外固定支架，預(yù)裝后消毒備用。首先對(duì)患者的骨和軟組織進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除壞死骨、軟組織和異物，直至出現(xiàn)有豐富血運(yùn)的骨和軟組織，盡量避免骨外露，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，以期盡可能的減少局部感染可能。術(shù)中多點(diǎn)多處取分泌物培養(yǎng)。脛骨的殘端用微創(chuàng)截骨器或咬骨鉗修平整。根據(jù)術(shù)前設(shè)定的干骺端截骨部位，使用微創(chuàng)截骨器鉆孔備截骨用，如脛骨缺損較大，擬使用斜拉鋼針，則預(yù)先鉆入橄欖針。脛骨于缺損部位遠(yuǎn)端及近端各安放2個(gè)全環(huán)，搬運(yùn)節(jié)段使用1個(gè)全環(huán)，要求小腿周?chē)腿h(huán)間隙均等，選用2.0 mm的克氏針拉張固定，有皮膚缺損的，在擬牽張的皮膚上安裝皮膚牽引針，旋轉(zhuǎn)截骨斷端使斷端完全分離，C臂機(jī)透視調(diào)整力線(xiàn)，皮膚缺損處無(wú)菌油紗條覆蓋。

圖1 男，32歲，右側(cè)脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折。A受傷時(shí)的正側(cè)位X線(xiàn)片，B安裝外固定支架后軟組織情況，C潛伏期1周后行快速牽引5 d后復(fù)查X線(xiàn)片，D骨搬運(yùn)治療4個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片，E搬運(yùn)結(jié)束時(shí)的軟組織情況，F(xiàn)治療終結(jié)，拆除外固定支架后復(fù)查X線(xiàn)片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，利于減輕肢體腫脹，經(jīng)過(guò)1周的潛伏期后，按照每天1 mm，均等分為4次，即0.25 mm/次快速牽拉5 d，復(fù)查X線(xiàn)片，判斷截骨是否完全，后改為每天3次，即每天0.75 mm的速度勻速牽拉。術(shù)后即鼓勵(lì)患者進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，自開(kāi)始牽拉后督促患者下床部分負(fù)重，術(shù)后三周復(fù)查X線(xiàn)片，注意觀(guān)察延長(zhǎng)區(qū)域骨礦化的程度，根據(jù)礦化程度適時(shí)調(diào)整牽拉速度及頻率。出院后讓患者定期復(fù)查X線(xiàn)片，注意外固定支架釘?shù)朗欠窀腥炯把娱L(zhǎng)是否偏差，根據(jù)偏差情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，直至骨折斷端接觸后進(jìn)一步加壓融合，然后將外固定支架所有螺帽擰緊、固定。根據(jù)骨折愈合情況，逐漸減少外固定支架鋼針的數(shù)量，直至完全拆除外固定支架。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，平均16.2個(gè)月，清創(chuàng)后骨缺損范圍3～21 cm，平均8.3 cm，全部患者截骨端及延長(zhǎng)端都獲得了良好的愈合，外固定指數(shù)1.6個(gè)月，其中出現(xiàn)皮膚內(nèi)陷1例，行皮下松解后治愈，對(duì)接端愈合不良1例，行游離植骨后愈合，脛骨遠(yuǎn)端感染1例，殘存竇道，反復(fù)滲出，再次清創(chuàng)后治愈，大段骨缺損牽引過(guò)程中出現(xiàn)對(duì)線(xiàn)不良2例，經(jīng)過(guò)調(diào)整牽引針的方同后恢復(fù)力線(xiàn)，出現(xiàn)不同程度的釘?shù)栏腥?例，經(jīng)過(guò)局部換藥后好轉(zhuǎn)。按照Paley骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu):骨折愈合，無(wú)復(fù)發(fā)感染，局部畸形 ＜7°，肢體不等長(zhǎng) ＜2.5 cm;良:骨折愈合，再加上后3項(xiàng)的任意2項(xiàng);中:骨折愈合，再加上后3項(xiàng)中的任1項(xiàng);差:骨折未愈合或再骨折，或以上后3項(xiàng)均不滿(mǎn)意。優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率達(dá)88.9%。

3 討論

Ilizarov于1989年提出骨搬運(yùn)(bone transport，BT)，也可以譯成“骨轉(zhuǎn)位、骨轉(zhuǎn)移、骨輸送”等，是一種用骨外固定技術(shù)修復(fù)骨及軟組織缺損的方法，后迅速在世界各國(guó)得到推廣［1］。其手術(shù)基本原則是:在骨缺損的殘端低能量截骨后安放穩(wěn)定的外固定支架，逐漸牽伸，借膜內(nèi)化骨成骨。試驗(yàn)研究證明:利用外固定架牢固固定后，使截骨部位彈性連接，緩慢牽拉后，組織代謝異?；钴S，同時(shí)刺激細(xì)胞增殖以及生物合成功能，延長(zhǎng)區(qū)域中部出現(xiàn)一生長(zhǎng)帶。生長(zhǎng)帶的類(lèi)纖維母細(xì)胞形成膠原纖維，其排列方向和牽開(kāi)方向一致，在膠原纖維上骨母細(xì)胞產(chǎn)生骨樣組織，逐漸形成骨小梁;固定后逐漸骨化;血管壁的中層出現(xiàn)活躍的平滑肌細(xì)胞，新生毛細(xì)血管借許多交通支與牽開(kāi)區(qū)四周軟組織內(nèi)的血管吻合，建立延長(zhǎng)區(qū)與周?chē)难貉h(huán)。周?chē)纳窠?jīng)、肌腱、結(jié)締組織以及皮膚均呈現(xiàn)出增長(zhǎng)改變，使肢體延長(zhǎng)在一定程度上增大了幅度［2］。這樣使得軟組織創(chuàng)面在骨段運(yùn)輸中逐漸縮小并閉合，骨感染在骨段運(yùn)輸中由于血運(yùn)的增強(qiáng)逐漸被控制，并伴隨骨連接而愈合［3］。

脛骨骨不連多是由嚴(yán)重開(kāi)放性損傷所致，局部軟組織情況較差，以感染性骨不連較多。對(duì)于伴有局部嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)該先行局部清創(chuàng)處理。待急性炎癥得到控制后，再行骨段運(yùn)輸術(shù)。在牽引張力下，骨組織生長(zhǎng)活躍，成骨能力增強(qiáng)，肢體的血液循環(huán)，特別是局部微循環(huán)也增加，從而使得局部的抗感染能力增強(qiáng)，感染不會(huì)向骨骼延長(zhǎng)間隙擴(kuò)散。隨著骨折間隙的縮小，常可以達(dá)到骨折和炎癥同期治愈的目的。另外，轉(zhuǎn)移骨段必須有足夠血供，促使?fàn)坷嵌伺c接受骨壓縮愈合，環(huán)形外固定支架可以使用斜拉針或橫行張力針(或半針)，可以做任何方向的骨段轉(zhuǎn)位。如果治療大段的骨缺損應(yīng)采用斜拉針，可減少對(duì)皮膚的切割瘢痕。

對(duì)于脛骨骨缺損，國(guó)內(nèi)吳其常［3］等認(rèn)為，對(duì)于缺損≥5 cm的是使用Ilizarov技術(shù)的最佳適應(yīng)癥。作者認(rèn)為，對(duì)于閉合的脛骨骨缺損小于5 cm，完全可以通過(guò)游離植骨來(lái)達(dá)到治愈的目的，與國(guó)內(nèi)大多數(shù)的學(xué)者觀(guān)點(diǎn)一致。至于滑移術(shù)式，Robert等［4］提出以下指導(dǎo)方針:如果缺損＜2 cm，可采取急性短縮術(shù);對(duì)缺損范圍在2～6 cm者，使用單節(jié)段轉(zhuǎn)移術(shù);＞6 cm者，則行雙節(jié)段轉(zhuǎn)移術(shù)。作者認(rèn)為:對(duì)于新鮮的＜5 cm的骨缺損或陳舊性＜3 cm的骨缺損，可以使用術(shù)中快速短縮斷端對(duì)合+截骨肢體延長(zhǎng)的方法，而對(duì)于肢體短縮，不能一次完成斷端對(duì)合的大段骨缺損，可以使用骨段輸送+肢體延長(zhǎng)術(shù)，而對(duì)于腓骨完整的患者，可以使用單純骨搬運(yùn)技術(shù)治療。

Ilizarov技術(shù)的并發(fā)癥主要分為:術(shù)中并發(fā)癥，主要是損傷血管神經(jīng)，可以通過(guò)熟悉每一截面的血管神經(jīng)分布及術(shù)中仔細(xì)操作來(lái)避免，延長(zhǎng)期并發(fā)癥主要是速度過(guò)快引起的神經(jīng)血管損傷、疼痛等，通過(guò)降低牽拉速度或停止?fàn)坷瓉?lái)降低其發(fā)生率，調(diào)整適應(yīng)階段并發(fā)癥因肌肉尚未適應(yīng)新的長(zhǎng)度而引起的膝關(guān)節(jié)伸直受限、馬蹄內(nèi)翻足等，以及肢體成角改變。通過(guò)理療或調(diào)整牽引針的方向來(lái)糾正成角?？祻?fù)階段的并發(fā)癥主要是不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以及過(guò)早拆除外固定支架引起的再次骨折等［5］，按照夏和桃提出的階段性最佳固定剛度概念，即早期實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)固定，后期實(shí)施與骨愈合質(zhì)量相適應(yīng)的平衡固定，即隨著骨愈合強(qiáng)度的增加而減少鋼針固定的數(shù)量［6］，來(lái)減少再次骨折的發(fā)生率。

Ilizarov技術(shù)在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)醫(yī)生必須具備良好的生物力學(xué)知識(shí)，根據(jù)缺損部位以及軟組織缺損情況，組裝不同的外固定支架。(2)在延長(zhǎng)過(guò)程中，注意定期復(fù)查，如出現(xiàn)釘?shù)浪蓜?dòng)或感染，及時(shí)處理。根據(jù)骨折成角或移位的方向，及時(shí)調(diào)整牽引針的方向或兩側(cè)的延長(zhǎng)速度來(lái)糾正。(3)在延長(zhǎng)過(guò)程中鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，主動(dòng)進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防止出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的屈曲畸形及踝關(guān)節(jié)的馬蹄畸形。

總之，在治療大段骨缺損中Ilizarov技術(shù)是比較成功的技術(shù)，但仍存在操作復(fù)雜，療程長(zhǎng)，患者需要復(fù)查次數(shù)多等缺點(diǎn)，在今后的研究中如何加快骨形成、縮短病程及減少并發(fā)癥的發(fā)生是亟需解決的問(wèn)題［7］。

1 Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Clin Orthop，1989，34:249-281.

2 Yang L，Nayagam S，Saleh M.Stiffness characteristics and interfragmentary displacements with different hybrid external fixators.Clin Biomech，2003，18:166-172.

3 吳其常，張志剛，卞傳華，等.骨段輸送治療下肢大段骨缺損.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18:94-97.

4 Robert RS，Weitzman AM，Tracey WJ，et al.Simultaneous treatment of tibial bone and soft-tissue defects with the Ilizarov method.J Orthop Trauma，2006，20:197-205.

5 黃若昆，林月秋，徐永清，等.骨段轉(zhuǎn)移術(shù)的臨床應(yīng)用及相關(guān)問(wèn)題.中華創(chuàng)傷雜志，2008，24:70-71.

6 夏和桃.關(guān)于骨折固定的適應(yīng)性剛度概念.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9:1170-1172.

7 秦泗河.Ilizarov技術(shù)概述.中華骨科雜志，2006，26:642-645.