微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血療效觀察

賈愛軍

腦出血是危害人類健康的主要疾病之一，占全腦卒中的20%～30%［1］，其致殘率及病死率均很高，發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率為35%～52%［2］。高血壓病和動脈硬化是腦出血的主要原因。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血能明顯提高患者的治愈率及好轉(zhuǎn)率，顯著降低其病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月—2012年12月經(jīng)頭顱CT證實(shí)，在我院住院的高血壓性腦出血患者，全部病例符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并根據(jù)多田氏公式計(jì)算血腫量，意識狀況按（GCS）評分，癥狀按神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)［4］評分，且兩組間出血量、格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分、神經(jīng)功能缺損評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。微創(chuàng)治療組53例，男29例，女24例，年齡42歲～80歲，平均年齡60.2歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2 h～8 d，其中發(fā)病后2 h～24 h手術(shù)者32例，24 h～48 h手術(shù)者17例，48 h～72 h手術(shù)者2例，72 h以后手術(shù)者2例。保守治療組43例，男24例，女19例，年齡39歲～87歲，平均年齡60.3歲。

1.2 治療方法 保守治療組按腦出血的常規(guī)保守治療措施，即給予脫水降低顱內(nèi)壓、降血壓、吸氧及補(bǔ)液支持對癥治療。治療組根據(jù)CT顯示的血腫位置和形態(tài)，并以出血量最多和最接近的層面來確定穿刺點(diǎn)及深度，避開皮層大血管及重要功能區(qū)，采用適當(dāng)長度的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，或定位后用直徑5 mm的鉆頭鉆透顱骨后，將腦室引流管送入血腫區(qū)，對血腫進(jìn)行穿刺、抽吸、沖洗、溶解血塊、引流。出血破入腦室且積血較多者同時(shí)行側(cè)腦室引流術(shù)［5］（以發(fā)際后2.5 cm，旁開2.5 cm為穿刺點(diǎn)，以垂直兩耳連線方向進(jìn)針，進(jìn)針深度為5 cm～6 cm），進(jìn)行腦脊液置換，每天1次～2次［5］。如血腫清除過程中有新鮮血液流出，可用0.1%冰腎上腺素鹽水緩慢反復(fù)沖洗。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，觀察血腫清除情況及腦組織受壓情況，調(diào)整血腫腔內(nèi)引流管位置，若血腫清除達(dá)70%～80%即可拔管，殘余血腫在1～2周內(nèi)吸收。本組病例連續(xù)留針（2～8）d，平均5.1 d；側(cè)腦室引流一般5 d～7 d，腦脊液變清亮后即可拔管。本組病例側(cè)腦室引流術(shù)者25例。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)［3］。分別在治療后5 d、15 d、30 d評分，結(jié)合患者總的日常生活能力于治療30 d后評定療效，恢復(fù)程度按日常生活能力評分（ADL）評判為5級。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前出血量、GCS評分、神經(jīng)功能缺損評分（見表1）

表1 兩組治療前出血量、GCS評分、神經(jīng)功能缺損評分±s）

表1 兩組治療前出血量、GCS評分、神經(jīng)功能缺損評分±s）

組別 出血量（m L） GCS評（分） 神經(jīng)功能缺損評（分）治療組31.2±2.4 9.6±2.8 31.2±3.5對照組 30.8±2.2 9.4±3.1 30.9±4.1 t值 0.84 0.33 0.39 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組療效比較（見表2）

表2 兩組治療后神經(jīng)功能缺損評分比較（±s）分

表2 兩組治療后神經(jīng)功能缺損評分比較（±s）分

組別5 d 15 d 30 d治療組26.1±3.2 20.9±2.5 13.5±2.9對照組 28.8±2.0 23.1±3.2 19.7±3.2 t值 4.82 3.78 9.94 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組療效比較（見表3）

表3 兩組療效比較

3 討 論

在我國高血壓腦出血的發(fā)病率、致殘率和病死率均很高。內(nèi)科傳統(tǒng)上采取的是保守療法，主要是通過控制血壓，脫水藥降顱壓、止血藥止血等方法治療，對于出血量≤30 m L的患者治療效果好，但對于出血量較大的患者其治療結(jié)果往往不理想，病死率約為70%。而開顱血腫清除術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫及液化的壞死腦組織，止血效果可靠，同時(shí)可去除骨瓣減壓，迅速解除腦組織的壓迫，達(dá)到減壓的目的。但缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，對于腦深部的血腫清除效果不滿意［6］；需要全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長，失血多，腦缺氧和腦損傷重；術(shù)后腦水腫明顯，意識障礙久，對全身臟器影響大，感染發(fā)生率高［7］。而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，簡便易行，在局部麻醉下病床邊即可完成，手術(shù)操作僅30 min左右即可完成，節(jié)省了搶救時(shí)間，手術(shù)適應(yīng)證較寬，體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在應(yīng)用中有兩個(gè)關(guān)鍵因素，一是大量血腫的及時(shí)清除，二是有效避免發(fā)生再出血。腦出血后巨大血腫的占位效應(yīng)是產(chǎn)生顱高壓及腦疝形成的主要原因，因此及時(shí)清除血腫是避免腦干進(jìn)一步損傷，挽救患者生命的關(guān)鍵。本研究采取如下的方法加快血腫液化：①多針穿刺，擴(kuò)大工作面；②適量增加每天沖洗和注入液化劑的次數(shù)，加快血塊的溶解，促進(jìn)排出；③密切觀察引流情況，如果發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，及時(shí)找到原因并予排除［8］。再出血是影響微創(chuàng)治療的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)adrus等［9］認(rèn)為術(shù)后血腫腔內(nèi)再出血的原因并非因操作損傷所致，而與血壓控制程度、凝血功能、出血部位、血腫形態(tài)及不適當(dāng)應(yīng)用甘露醇有關(guān)，且不恰當(dāng)應(yīng)用尿激酶、過量抽吸和過快抽吸也可以促使再出血發(fā)生。為了有效避免發(fā)生再出血，本研究認(rèn)為需做到以下幾點(diǎn)：①合理控制血壓在180／110 mm Hg以下；②在抽吸血腫時(shí)采取分次緩慢抽吸，首次抽出血腫總量的1／3～1／2，嚴(yán)格控制抽吸的負(fù)壓和速度；③及時(shí)調(diào)整引流管深度。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)治療后患者術(shù)后生活能力良好率92.5%，昏迷時(shí)間短，恢復(fù)快，致殘率及病死率降低。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)安全有效，有利于危重患者的救治；對老年人和心、肺、肝、腎功能差的患者也適用，可以完成開顱手術(shù)難以處理的顱內(nèi)深部血腫；操作簡便，對腦損傷輕微，有利于功能恢復(fù)，為臨床治療高血壓腦出血拓寬了治療途徑。

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［4］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

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［9］ Fadrus P，Smrcka V，Svoboda T.Stereoratic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage with monitoring of intracerebral pressure［J］.Bratisl Lek Listy，2004，105（5-6）：235-239.