關于臨床實習生病歷書寫培訓模式的研究進展

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中通過醫(yī)務人員問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和[1]。自從2002年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療事故處理條例》后，病案資料就成為醫(yī)療過程中唯一合法的法律文書。病歷書寫一定以客觀真實、準確、及時、完整、規(guī)范為前提條件，是每一個從事醫(yī)療工作人員必須嚴肅對待的工作[2]。而對于進入臨床的學生來說，病歷書寫更是臨床學習的重要課程，還是醫(yī)學生成長為合格臨床醫(yī)師的重要必備技能之一[2]。本文就近幾年關于臨床實習生病歷書寫培訓模式方面等問題展開論述。

1 病歷書寫在臨床與科研中的重要性

病歷最早被發(fā)現(xiàn)在公元前6世紀，病歷的起源及產生的最初動因是方便醫(yī)生的診斷[3]。病歷書寫是需要嚴謹而細致地完成，完整而正確的病歷是診斷疾病的依據(jù)，是保證病人得到正確而及時治療的先決條件之一，不可靠的病歷無助于診斷，反而導致誤診，嚴重影響病人預后[4]。病歷還可反映患者整個的醫(yī)療過程，儲存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢驗檢查和影像資料，是對個人醫(yī)療信息及其相關處理過程綜合化的體現(xiàn)[5]?？梢姴v書寫是臨床中對疾病診斷、治療、隨訪等等的基礎，且病歷書寫還是一個醫(yī)師學會臨床思維和診病技術的必經之路[6]。而醫(yī)學生，是一個在生產實習期間擔負著實習醫(yī)師和學生的雙重身份的角色[7]。臨床生產實習是醫(yī)學專業(yè)學生向臨床醫(yī)師過渡的橋梁，將書本上的理論與千變萬化的臨床病例相結合，需要反復實踐，而這個過程需要教師和學生共同努力[4]。因此，提高病歷質量在教與學中應自始至終地放在極為重要的地位，強調為了必須以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度，嚴肅認真地書寫病歷，這也是提高學生臨床能力和綜合素質的一個重要方面[8]。在現(xiàn)代隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展以及社會關系的空前復雜化，病歷的作用范圍有了大幅度的延伸，還是進行醫(yī)學科研的基礎資料[3]。病歷尤其是電子病歷的出現(xiàn)為隨訪及科研應用提供了極大的資源，研究者可根據(jù)臨床對某病種的科研需要，建立針對具體疾病的科研指標，收集后加以研究分析以得出對疾病機理及治療有利的結論，電子化的病歷系統(tǒng)還可提供便捷的檢索以供科研[9]。甚至有研究者[10]指出一份好的完整的病歷對臨床、科研、教學工作有著非常大的價值，它可以讓調查研究更快速，統(tǒng)計資料更可靠、詳盡、更有價值?？梢?，提高病歷書寫的質量及重視臨床實習生病歷書寫培訓不僅可提高醫(yī)學生的臨床綜合能力還有利于啟發(fā)其科學研究精神。

2 提高病歷書寫質量在醫(yī)療糾紛中的重要性

病歷在醫(yī)療活動中承載著醫(yī)療科研，經驗積累及法律評判三大功能。而醫(yī)療鑒定及法律評判的功能也逐漸受到重視，無論在醫(yī)療事故爭議的醫(yī)學鑒定中，還是在醫(yī)療損害賠償?shù)拿袷略V訟上，病歷一直是證據(jù)要素之一[11]。多數(shù)研究者[1,12]認為常見的病案質量缺陷引發(fā)醫(yī)療糾紛的問題有①病歷書寫不真實、不準確；②病歷書寫不及時；③病歷書寫不規(guī)范④記錄和各種檢查、知情同意書等缺項、漏項；⑤病案缺乏一致性等等。而導致這些問題產生的較常見原因有：①法律意識淡??；②責任心不強；③工作負荷過大；④對實習進修醫(yī)生檢查指導少等等。也有不少學者[1,12-14]針對類似問題提出了各種相應的對策：①增強法律觀念，加強防范意識；②規(guī)范病歷書寫，如保證內容真實、書寫全面工整、描述精煉恰當?shù)龋虎厶岣哚t(yī)療水準，針對進修及實習醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化的教育及培訓等；④加強病歷的質量、安全管理等等。但總的來說，提高病歷書寫質量仍是醫(yī)務工作者防范醫(yī)療糾紛的首要任務。而臨床中實習醫(yī)學生也是病歷書寫及日常醫(yī)療工作中重要參與者，因此提高病歷書寫質量及重視臨床實習生病歷書寫培訓，不僅是提高臨床診療及醫(yī)療教學的基礎，還也是臨床醫(yī)療安全的需要。

3 目前存在臨床病歷書寫培訓模式及其成效

由于病歷書寫的重要性，且實習是醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉變的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學生科學的臨床思維方式和獨立分析問題、解決問題能力的一個非常重要的階段。在此階段，完整病歷的書寫是他們需要掌握的一項臨床基本技能[15]。因此許多教學醫(yī)院及研究者針對醫(yī)學生的臨床病歷書寫培訓模式紛紛進行研究。吳木潮等[16]利用“打預防針”、“示范病歷”、“單獨輔導”、“增加見識”法，以提高見習醫(yī)師病歷書寫技能和質量并取得一定成效。闞延靜等[17]提出病歷書寫臨床教學采用“實踐性”教學模式，是對傳統(tǒng)“講授式”教學法的很好補充，可以達到了既傳授知識，又培養(yǎng)能力的目的。丁紅等[18]]提出“問題病歷”教學法能使課堂討論氣氛活躍，提高學生們的學習自主性，很受學生歡迎。王桂霞等[19]將 “情景式病歷書寫課件”應用于醫(yī)學生崗前培訓，使醫(yī)學生通過情景畫面結合提問式講解很快了解病歷書寫與臨床實際工作之間的聯(lián)系，啟發(fā)和引導醫(yī)學生認識并掌握病歷書寫的意義和技能。中山大學附屬第三醫(yī)院診斷學教研室[20]創(chuàng)新提出“角色互換模擬”教學方法能夠彌補學生臨床知識不足和充分利用課外時間，顯著提高學生病歷書寫水平，并具有培養(yǎng)學生換位思考、嚴格遵守時間規(guī)定和增加師生交流等優(yōu)點。莊則豪[21]指出以清晰性、規(guī)范性和完整性指導病歷書寫教學，提高醫(yī)學生病歷書寫水平，可有效地適應臨床工作的需要。張慧[22]等應用“整體評價結合SP+OSCE考核方法”對中醫(yī)內科本科生進行中醫(yī)內科臨床技能教學研究，結果發(fā)現(xiàn)整體評價結合標準化病人(Standardized Patient，SP)加客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)(SP+OSCE)考核方法可有效地提高醫(yī)學生的臨床技能和病歷書寫水平。賈燕[23]等研究者還主張運用多種方式培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力、提高其病歷書寫水平，如“以病例為引導”(case hased study，CBS)、“SP——標準化病人”等教學模式。還有研究者[24]認為加強住院醫(yī)生及進修醫(yī)生崗前培訓，重點掌握現(xiàn)病史的采集及描述，可有效提高病歷書寫的質量。

這些培養(yǎng)模式的嘗試在培養(yǎng)學生臨床思維，調動學生學習的主動性、提高其分析、解決問題的能力上都取得了許多成效，但由于各醫(yī)學生專業(yè)設置的不同、專業(yè)知識基礎的不同等因素，這些培養(yǎng)模式尚有待進一步推廣及完善，從而形成更成熟的理論及標準。

4 小結

重視病歷書寫的重要性，利用各種有效的培養(yǎng)模式不僅可以促進臨床醫(yī)學生病歷書寫水平的提高，而且有利于教學相長，進一步促進醫(yī)院的醫(yī)療水平的共同提高。在多媒體、高電子科技產品高度應用的今天，面對具有著較強自主發(fā)展意識和發(fā)展?jié)撃艿募磳⑦M入臨床的醫(yī)學生，更應根據(jù)教學實際的需要因材施教，把教學技巧與個人特色有機地結合起來，開創(chuàng)更多的臨床教學培養(yǎng)模式，激發(fā)學生的求學精神、質疑批判意識，構建一種充滿教育性、探索性和創(chuàng)新性的臨床教學環(huán)境。

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