甲狀腺良性病變手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防措施探討

王君權(quán)

甲狀腺良性病變是普外科較為常見(jiàn)的疾病，手術(shù)治療是目前最為有效的治療方法。由于喉返神經(jīng)（RLN）和甲狀腺特殊的解剖關(guān)系，術(shù)者在操作中容易損傷RLN且常為單側(cè)[1]。因此，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式并盡可能的增加甲狀腺和RLN的顯露能有效降低醫(yī)源性RLN損傷[2]。筆者就手術(shù)過(guò)程中RLN的顯露是否造成RLN損傷進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年5月～2011年5月宿遷市東方醫(yī)院收治的203例甲狀腺良性病變患者的臨床資料。對(duì)126例患者采用顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)，對(duì)77例患者采用不顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)。其中顯露組患者年齡58～75歲，平均(60.1±5.8)歲，其中甲狀腺功能亢進(jìn)患者87例，行二次良性甲狀腺手術(shù)患者39例；未顯露組患者年齡55～70歲，平均（58.5±6.7）歲。甲狀腺功能亢進(jìn)70例，二次良性甲狀腺手術(shù)7例，且203例患者術(shù)前聲音均正常，經(jīng)喉鏡檢查亦未見(jiàn)異常。兩組患者一般情況未見(jiàn)明顯異常，具有可比性。

1.2 方法 顯露RLN的甲狀腺手術(shù)，尋找結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈后以甲狀軟骨或有喉返神經(jīng)解剖三角為標(biāo)志尋找并標(biāo)記喉返神經(jīng)。鈍性分離周圍組織，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中緊貼腺體保護(hù)RLN，避免因暴露RLN而引起其損傷。

未顯露組主要采用RLN區(qū)域保護(hù)法即鈍性分離周圍組織游離甲狀腺外側(cè)緣即依次結(jié)扎下極血管、中靜脈、上極血管，且結(jié)扎血管應(yīng)盡量靠近腺體固有包膜，盡可能不使用電刀[3]。術(shù)后兩組患者行相同治療及護(hù)理方法。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后患者聲音嘶啞及喉鏡檢查判定是否有RLN損傷，并根據(jù)術(shù)后經(jīng)保守治療1個(gè)月內(nèi)聲音嘶啞轉(zhuǎn)為正常判定為暫時(shí)性損傷，聲音嘶啞超過(guò)1個(gè)月視為長(zhǎng)久性損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

203例患者，術(shù)后9例出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)喉鏡證實(shí)為喉返神經(jīng)損傷所致。其中顯露組聲音嘶啞4例，損傷率3.17%，保守治療1個(gè)月后該4例患者聲音均恢復(fù)正常；不顯露組聲音嘶啞8例，損傷率10.39%，經(jīng)手術(shù)探查其中2例均為RLN橫斷傷。顯露組喉返神經(jīng)損傷率明顯低于未顯露組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

RLN于甲狀軟骨下角入喉繼而行走于甲狀腺旁且此區(qū)域控制著重要的生理功能。血管豐富的甲狀腺上緣受損易導(dǎo)致術(shù)中出血和術(shù)野不夠清晰增加了手術(shù)的難度，同時(shí)喉返神經(jīng)特別是右側(cè)RLN的走行常發(fā)生變異且甲狀腺病易擠壓該神經(jīng)都增加了手術(shù)中RLN損傷的可能性[4]。RLN損傷尚無(wú)可靠的治療方法，但可根據(jù)其損傷原因，采取一系列有效地方法來(lái)降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。首先術(shù)前經(jīng)喉鏡進(jìn)行喉功能檢查以排除RLN已受損[5]，其次各醫(yī)護(hù)人員必須牢記該區(qū)域正常的解剖結(jié)構(gòu)，并在此基礎(chǔ)上了解及推測(cè)變異結(jié)構(gòu)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。手術(shù)中盡量顯露RLN，且手術(shù)操作應(yīng)規(guī)范以免引起不必要的出血，使手術(shù)視野模糊，損傷RLN分支。根據(jù)我院203例甲狀腺良性患者手術(shù)結(jié)果顯示，RLN的損傷與手術(shù)方法的選擇有關(guān)，在未顯露RLN的甲狀腺手術(shù)中，特別是再次手術(shù)易造成RLN的損傷，甚至易造成永久性損傷，而顯露RLN能降低RLN的損傷率，從而有效維持RLN的正常生理功能，因此，良性甲狀腺手術(shù)中顯露RLN是必要的。

[1]劉福存，曾巍.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)常規(guī)解剖顯露150例臨床分析[J].遼寧醫(yī)院報(bào)，2009，30(7)：342-343.

[2]鄧保平，王立明.甲狀腺手術(shù)解剖喉返神經(jīng)進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(4)：588-589.

[3]鄭宏強(qiáng).甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18(14)：1945-1946.

[4]李文燦，王爭(zhēng)鳴，于志峰，等.甲狀腺良性病變術(shù)中損傷喉返神經(jīng)1869例分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010，37(13)：91-92.

[5]徐英杰，秦世杰，陳國(guó)慶，等.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷原因分析及防治對(duì)策[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2007，14(4)：592-594.