縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在問(wèn)題及對(duì)策探討

楊金舒 文燕

四川省資陽(yáng)市安岳縣人民醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《2010 年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》通知的精神，結(jié)合自身實(shí)際，制訂了“試點(diǎn)先行，穩(wěn)步推進(jìn)”的活動(dòng)方針，將該項(xiàng)活動(dòng)在我院逐步展開(kāi)。并就活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的對(duì)策來(lái)確保此項(xiàng)工作的深入開(kāi)展。

1 存在問(wèn)題

1.1 環(huán)境因素 我縣是人口大縣，財(cái)政收入不足，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入和補(bǔ)給難以及時(shí)到位。醫(yī)院的設(shè)備、設(shè)施不能完全滿足患者就診的需求。硬件支持保障措施不完善，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有一定的影響。

1.2 患者因素 （1）絕大多數(shù)患者來(lái)自農(nóng)村，文化素質(zhì)參差不齊，經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)低下，對(duì)護(hù)理就是打針、發(fā)藥的思想難以在短期內(nèi)得到糾正；重醫(yī)輕護(hù)的思想根深蒂固，認(rèn)為患者是否痊愈的關(guān)鍵在于醫(yī)生，護(hù)士就是按醫(yī)生的醫(yī)囑打好針，輸好液，發(fā)對(duì)藥。也有患者認(rèn)為，他們住院是交了錢的，護(hù)士為他們做什么都是應(yīng)該的；也有認(rèn)為，什么優(yōu)質(zhì)護(hù)理？不過(guò)是醫(yī)院為了多收錢而編出來(lái)的托辭罷了，因此對(duì)每項(xiàng)護(hù)理服務(wù)都帶著疑問(wèn)，護(hù)士的每項(xiàng)操作，他們關(guān)心的不是為什么要這樣做，而是這樣做要收多少錢；（2）當(dāng)護(hù)士為患者做健康教育的時(shí)候，經(jīng)常遭遇護(hù)士剛說(shuō)完，患者就說(shuō)，“我老了，你說(shuō)的我都記不住”，“我們不懂你說(shuō)的那些”，或者明確表示對(duì)宣教的東西不感興趣，眼睛里滿是不屑和不信任。

1.3 保障因素 醫(yī)院的后勤支持、保障不能完全滿足臨床的需求。從被服的洗漿到物資的領(lǐng)取都無(wú)法完全得到保障，會(huì)出現(xiàn)被服的洗漿不足，后勤領(lǐng)取不能及時(shí)下送至病房，設(shè)備、設(shè)施維修不能及時(shí)到位，由于藥房工作人員不足，護(hù)士仍需到藥房領(lǐng)取藥品，耽誤大量時(shí)間。

1.4.1 目前社會(huì)大環(huán)境是醫(yī)患關(guān)系緊張，患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員不信任，加上媒體對(duì)個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的大勢(shì)宣傳，使得醫(yī)療行業(yè)中的個(gè)別現(xiàn)象成為了本就緊張的醫(yī)患關(guān)系的催化劑，催化了醫(yī)患矛盾的進(jìn)一步加劇。如果沒(méi)有家屬陪護(hù)，患者有任何病情反復(fù)他們都會(huì)毫無(wú)理由的認(rèn)為醫(yī)院是有過(guò)錯(cuò)的，就算找不到理由他們一樣可以在醫(yī)院吵鬧喧嘩、胡作非為，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常診療工作，而在和諧和所謂的保護(hù)弱者的大傘保護(hù)下，醫(yī)院一般只能選擇息事寧人，這束縛了護(hù)士想要為患者服務(wù)的手腳，因?yàn)獒t(yī)療糾紛是大家都不想遭遇的。

1.4.2 根深蒂固的觀念認(rèn)為，生病了自然需要家人陪伴，超過(guò) 63%的患者認(rèn)為身邊沒(méi)有家屬會(huì)感到孤獨(dú)，有問(wèn)題時(shí)不能及時(shí)與家屬溝通、商量[1]，如果強(qiáng)行讓家屬離開(kāi)病房會(huì)導(dǎo)致患者心理的不適應(yīng)，也會(huì)導(dǎo)致家屬在情感上的不能理解。

1.5 護(hù)士因素

1.5.1 護(hù)士的相對(duì)不足 按照衛(wèi)生部規(guī)定，普通病房開(kāi)放床位與護(hù)士之比應(yīng)達(dá)到 1∶0.4。按國(guó)家物價(jià)局收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，純粹是護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目少，收費(fèi)低，護(hù)士隊(duì)伍的不斷壯大使得醫(yī)院人力成本大大增加，這樣一筆巨大的投資超過(guò)了醫(yī)院的承受能力，醫(yī)院無(wú)法完全按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)配備護(hù)士。

1.5.2 護(hù)士認(rèn)識(shí)偏移，覺(jué)得價(jià)值被貶低 病房護(hù)士整體年齡偏低，大多是大專甚至本科畢業(yè)，也是獨(dú)生子女，在家里嬌生慣養(yǎng)，而在醫(yī)院，他們要為患者洗臉、洗腳，擦背甚至端屎倒尿，她們覺(jué)得讀了那么多年書(shū)，辛辛苦苦考證，到了工作崗位就干這些，這是對(duì)她們?nèi)烁竦囊环N侮辱。雖然沒(méi)有明確表示不愿意做，但她們對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作的意義認(rèn)識(shí)不足，更喜歡技術(shù)性強(qiáng)，有挑戰(zhàn)性的工作，一旦遇到個(gè)別患者或家屬的語(yǔ)言、行為使護(hù)士受到心理傷害時(shí)，她們的積極性大大減弱[2]。

1.5.3 患者及家屬的諷刺和刁難，也使護(hù)士變得悲觀 有的患者及家屬認(rèn)為護(hù)士為患者做的基礎(chǔ)護(hù)理是理所應(yīng)當(dāng)，覺(jué)得護(hù)士就是個(gè)高級(jí)護(hù)工，甚至故意刁難、指使，稍有差次，就投訴護(hù)士態(tài)度不好，這大大打擊了護(hù)士工作的熱情。

1.5.4 由于近年來(lái)各大專院校擴(kuò)招，部分學(xué)生的綜合素質(zhì)不高，使得新畢業(yè)的部分低年資護(hù)士理論水平和業(yè)務(wù)能力有限，獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任護(hù)士的能力不足，并且她們對(duì)護(hù)理這項(xiàng)工作認(rèn)識(shí)不足，缺乏進(jìn)取心和更新知識(shí)的意識(shí)。

發(fā)現(xiàn)沒(méi)產(chǎn)卵但已排卵的親魚(yú)時(shí)，看生殖孔是否堵塞，通常是卵巢組織堵在生殖孔。遇到這種情況，用剪刀剪去生殖孔外的卵巢組織，并用玻璃棒疏通生殖孔，卵粒立刻流出來(lái)?？蓪⒂H魚(yú)卵粒全部擠空，生殖孔用碘酒消毒，再放入護(hù)理池。

1.6 勞務(wù)價(jià)值未得到充分體現(xiàn) 研究表明，護(hù)理收費(fèi)不合理，護(hù)理人力不足是影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)推廣的重要因素[3]。根據(jù)市物價(jià)局 2005 年版《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，二甲醫(yī)院一級(jí)護(hù)理 13.8 元/d；按照分級(jí)護(hù)理制度及住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)護(hù)理包括：1 h巡視病房 1 次，晨間護(hù)理及晚間護(hù)理各 1 次/d；非禁食患者協(xié)助進(jìn)食（水）；排泄護(hù)理；臥位護(hù)理等。而這一系列護(hù)理服務(wù)中，除了級(jí)別護(hù)理，其他服務(wù)項(xiàng)目都是不能收費(fèi)的，而完成這一系列護(hù)理工作大概耗時(shí) 2.5 h左右；而擦一雙皮靴大概耗時(shí) 15 min，收費(fèi)至少 10 元，而且無(wú)需大專學(xué)歷，也無(wú)需承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。隨著護(hù)理領(lǐng)域的精細(xì)化，?？谱o(hù)士這個(gè)詞已不再新鮮，國(guó)家要求醫(yī)院以每一個(gè)?？祁I(lǐng)域 30%的比例培養(yǎng)專科護(hù)士，也要求在護(hù)理工作中如果遇到疑難問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)?？谱o(hù)士會(huì)診，但護(hù)理會(huì)診卻沒(méi)有收費(fèi)項(xiàng)目。2005～2012 年GDP大幅增長(zhǎng)，但我們至今仍在使用 2005 年的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如此繁重的工作，如此廉價(jià)的勞動(dòng)力，讓不少護(hù)士感受到付出不僅沒(méi)有回報(bào)，連自身的價(jià)值也沒(méi)有得到體現(xiàn)，嚴(yán)重挫傷了護(hù)士工作積極性，影響了護(hù)士潛能的發(fā)揮。

2 應(yīng)對(duì)措施

2.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)開(kāi)展該項(xiàng)活動(dòng)高度重視，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，召開(kāi)專題會(huì)議討論相關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)臨床與后勤、藥房、總務(wù)等部門的關(guān)系，并召開(kāi)專題動(dòng)員大會(huì)，在會(huì)上向全院干部、職工宣傳開(kāi)展該項(xiàng)活動(dòng)的意義，要求各部門密切配合，以保證該項(xiàng)工作順利開(kāi)展。

2.2 醫(yī)院通過(guò)自身努力，多渠道籌措資金改善服務(wù)設(shè)施；增添大型先進(jìn)設(shè)備；優(yōu)化門、急診及住院服務(wù)流程（加強(qiáng)門診預(yù)檢分診，健康教育工作，減少患者掛號(hào)、排隊(duì)、候診時(shí)間及次數(shù)）；住院患者大、小便標(biāo)本集中統(tǒng)一送檢；住院患者外出檢查時(shí)間相對(duì)集中，既方便患者，又減少護(hù)送時(shí)間等，盡最大努力滿足患者就診需求。

2.2.1 利用板報(bào)、床旁交接班、健康教育及公休座談會(huì)等一切可能的機(jī)會(huì)向患者宣傳優(yōu)質(zhì)護(hù)理；護(hù)士長(zhǎng)帶頭，逐項(xiàng)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，用行動(dòng)來(lái)?yè)Q取患者和家屬的信任，積極響應(yīng)醫(yī)院發(fā)出的倡議，更號(hào)召科室同事向特困戶家庭獻(xiàn)愛(ài)心，讓他們感受我們的真誠(chéng)。

2.2.2 嚴(yán)格規(guī)范收費(fèi)，為患者提供每日費(fèi)用清單，并發(fā)放到患者床旁，積極解釋患者及家屬關(guān)于費(fèi)用的疑問(wèn)，并對(duì)費(fèi)用進(jìn)行自查，盡量避免發(fā)生錯(cuò)誤。

2.2.3 利用公休座談會(huì)向患者宣教，并改變傳統(tǒng)的公休座談會(huì)是護(hù)士說(shuō)，患者及家屬聽(tīng)的方式，把健康知識(shí)編寫(xiě)成形象的幻燈片，在公休座談會(huì)時(shí)，采取詢問(wèn)患者、有獎(jiǎng)問(wèn)答等多種形式加深患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的熟悉，并邀請(qǐng)科主任、專科醫(yī)生到公休會(huì)現(xiàn)場(chǎng)解答相關(guān)疑問(wèn)。這種零距離接觸的方式不僅確保了健康教育的效果，也讓醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系更加和諧。對(duì)于年齡大，不識(shí)字的患者，就用簡(jiǎn)單的圖標(biāo)向他們宣教相關(guān)知識(shí)，或用生活中經(jīng)歷的事來(lái)做比喻，促進(jìn)其理解。

2.2.4 根據(jù)科室特點(diǎn)編寫(xiě)健康教育手冊(cè)，將科室常見(jiàn)疾病的健康教育知識(shí)、檢查注意事項(xiàng)及用藥知識(shí)融入其中，除了向患者宣教外，還將資料放置在每一間病房?jī)?nèi)，方便患者閱讀。除此之外，還將醫(yī)院的服務(wù)指南放置在每一間病房里，既介紹了醫(yī)院的科室、專家門診情況又方便患者更準(zhǔn)確的掌握就診的相關(guān)信息。

2.2.5 在每一間病房?jī)?nèi)設(shè)置意見(jiàn)簿，科室設(shè)置意見(jiàn)箱，廣泛征集患者及家屬意見(jiàn)，接受患者及家屬監(jiān)督。

2.2.6 醫(yī)院與后勤及藥房銜接，要求后勤人員下收下送至科室，藥房工作人員將發(fā)藥、擺藥時(shí)間相對(duì)集中，盡量將護(hù)士從外出領(lǐng)取物資、取藥等非護(hù)理工作中解放出來(lái)。

2.2.7 取消了一般護(hù)理紀(jì)錄，改用部分表格式紀(jì)錄，減少護(hù)士書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，將時(shí)間還給護(hù)士。

2.2.8 同時(shí)醫(yī)院為了簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，還進(jìn)行了信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了門珍、住院部、藥房、輔檢科室等無(wú)縫連接，讓工作變得更高效。

2.3 對(duì)于家屬不理解和患者心理不適應(yīng)的，采取暫時(shí)留陪伴，在醫(yī)院和科室同時(shí)開(kāi)展關(guān)于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)”的宣傳，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，開(kāi)展“八聲服務(wù)”、“三前服務(wù)”、“四心換四心服務(wù)”，公示分級(jí)護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，接受患者和家屬的監(jiān)督；科室公示了便民服務(wù)措施，提供電吹風(fēng)、沐浴露、洗發(fā)液、老花鏡、充電器、針、線等一些列生活用品，患者和家屬如有需要，可免費(fèi)取用，從細(xì)節(jié)上考慮患者和家屬的需要，讓他們感受到“家”的溫暖和舒適，同時(shí)，向患者及家屬宣教減少陪護(hù)在降低醫(yī)院感染中的意義（探視和陪護(hù)人員的不定性、流動(dòng)性和探視次數(shù)的增加，不僅干擾患者的休息，影響正常的醫(yī)療秩序，也增加了醫(yī)院感染的概率。帶菌者探視時(shí)，可以通過(guò)飛沫、手、空氣造成醫(yī)院感染[4]）。

2.4 醫(yī)院引進(jìn)了一大批?？萍耙陨蠈W(xué)歷的高素質(zhì)人才，并在崗前培訓(xùn)時(shí)向她們反復(fù)宣傳，搞好基礎(chǔ)護(hù)理不是護(hù)理工作的倒退，生活護(hù)理從來(lái)就是護(hù)理工作的基礎(chǔ)，是護(hù)理的本原[5]，是為了更好的觀察病情，更全面的落實(shí)整體責(zé)任制護(hù)理，而開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，是為了更好的適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，也是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的必然等。

2.5 改革排班模式，打破傳統(tǒng)的功能制排班模式，改為根據(jù)護(hù)士的基本知識(shí)、能力水平、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者護(hù)理的難度進(jìn)行排班。

2.6 在科室里做好對(duì)低年資護(hù)士的帶教工作，由高年資護(hù)士帶領(lǐng)，逐項(xiàng)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，讓她們從患者肯定的笑臉和真誠(chéng)謝意中感受自身的價(jià)值及落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的重要性，逐步轉(zhuǎn)變她們重治療性護(hù)理輕基礎(chǔ)護(hù)理的觀念。調(diào)查結(jié)果顯示，推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的過(guò)程中，重要的是轉(zhuǎn)變護(hù)士的觀念，形成正確的價(jià)值取向，這對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)具有現(xiàn)實(shí)意義[6]。

2.7 采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)，送出去的方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技能，同時(shí)接受新知識(shí)，新理念。我院還與華西醫(yī)院結(jié)成遠(yuǎn)程教育定點(diǎn)醫(yī)院，定期組織學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)他們介紹關(guān)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。

2.8 （1）醫(yī)院組織全院職工學(xué)習(xí)經(jīng)營(yíng)管理，進(jìn)行成本分析，號(hào)召大家從節(jié)約每一滴水做起，開(kāi)源節(jié)流；（2）要求科室在嚴(yán)格收費(fèi)的同時(shí)，結(jié)合科室情況，分析成本，堵住漏費(fèi)缺口；（3）對(duì)職工效益實(shí)行績(jī)效與成本分析雙結(jié)合的方式進(jìn)行考核，同工同酬，堅(jiān)持向臨床一線傾斜，同時(shí)對(duì)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的科室實(shí)行單項(xiàng)補(bǔ)貼，科室根據(jù)臨床護(hù)理工作量、專業(yè)技術(shù)能力、患者滿意度等進(jìn)行效益的二次分配，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，激發(fā)護(hù)士工作的積極性、創(chuàng)造性和責(zé)任感。

綜上所述，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理護(hù)理服務(wù)示范工程”體現(xiàn)出護(hù)士照顧者角色的理性回歸的深刻內(nèi)涵，也是我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志[7]。開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理以來(lái)，筆者經(jīng)歷過(guò)困惑，也存在著這樣或那樣的不足，但一路走來(lái)，在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，相信會(huì)越走越好，為更加和諧的護(hù)患關(guān)系奉獻(xiàn)力量。

[1]肖曉玲，張東華，胡秋秋，等.醫(yī)護(hù)患對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作評(píng)價(jià)的調(diào)查[J].中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（8）：23-26.

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