劉其芹,胡進(jìn)秋
(解放軍第101醫(yī)院財(cái)經(jīng)中心,無錫 214044)
系統(tǒng)科學(xué)理論認(rèn)為,在一個(gè)系統(tǒng)內(nèi),各要素間相互聯(lián)系、相互作用,共同發(fā)揮整體的能量[1]。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障制度的組成部分,與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相互聯(lián)系,共同構(gòu)成了廣義衛(wèi)生福利系統(tǒng)的核心內(nèi)容[2]。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的時(shí)代背景下,積極發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的作用,能夠完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的外部環(huán)境,保障醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利進(jìn)行。
已有的對商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系研究多集中于以下方面:醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制研究、醫(yī)保合作研究和國外管理式醫(yī)療研究,從商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的促進(jìn)作用這個(gè)角度研究的較少。本文試圖探索商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的作用機(jī)理,以便為發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)健康運(yùn)行提供依據(jù)和參考。
2.1 商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)重要的籌資渠道 衛(wèi)生系統(tǒng)籌資有五種方式:財(cái)政稅收、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、個(gè)人現(xiàn)金自付和國際援助等,其中商業(yè)健康保險(xiǎn)是其中的重要方式之一。商業(yè)健康保險(xiǎn)在國家衛(wèi)生系統(tǒng)籌資中發(fā)揮著越來越重要的作用。其原因是商業(yè)健康保險(xiǎn)靈活多樣、針對性強(qiáng)、保障水平高,可滿足不同群體的個(gè)性化需求。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)過多年的發(fā)展,已初具規(guī)模,2009年商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入573.98億元,占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為3.34%。在2004年全球衛(wèi)生籌資總額中,商業(yè)健康保險(xiǎn)已占份額的15%[3]。
2.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)可以促進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和合理布局 按照人們對醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)際情況,80%左右的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供[4]。在我國情況卻相反,大量的常見病、多發(fā)病患者流向大醫(yī)院,導(dǎo)致大醫(yī)院不堪重負(fù),而基層醫(yī)院則少有問津,其人員、設(shè)備閑置,資源浪費(fèi)。醫(yī)療資源不合理配置,嚴(yán)重影響我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展,也導(dǎo)致看病難現(xiàn)象日益突出。
強(qiáng)大、高效的商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)行的“看門人”制度,合理引導(dǎo)患者的就醫(yī)行為,減少患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盲目性,從而促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分工,避免醫(yī)療資源的低效配置。可見,商業(yè)健康保險(xiǎn)可以引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。
2.3 商業(yè)健康保險(xiǎn)通過對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的約束和引導(dǎo)逐步提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率 商業(yè)健康保險(xiǎn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)約束與引導(dǎo)的機(jī)理是:建立“第三方購買”機(jī)制,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)的購買者,代表患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈。第三方購買改變患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方地位失衡的狀態(tài),使博弈雙方地位更趨向平等。商業(yè)健康保險(xiǎn)強(qiáng)大的談判能力,可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的有效約束,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
2.4 商業(yè)健康保險(xiǎn)可以解決醫(yī)療服務(wù)有效需求不足的問題 由于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小,商業(yè)健康保險(xiǎn)也不發(fā)達(dá),導(dǎo)致許多沒有醫(yī)療保障的患者不敢去看病,大量的有效需求不能得到釋放。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,醫(yī)療供給已初具規(guī)模,但有效需求的不足使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源未能得到有效利用,造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),也限制醫(yī)院的收入。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存,采用不規(guī)范的競爭手段誘導(dǎo)不合理的醫(yī)療消費(fèi),造成大型醫(yī)療設(shè)備過度利用和藥品費(fèi)用的過度上漲。有效需求不足,是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的深層次矛盾,阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。而商業(yè)健康保險(xiǎn)擁有數(shù)量眾多的投保人,能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供充足穩(wěn)定的客戶資源,解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效需求不足的問題。
3.1 商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率低、規(guī)模小 商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了迅猛發(fā)展,但覆蓋率仍然過低,2009年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)深度只有0.2%左右。與過低的覆蓋率對應(yīng)的是,商業(yè)健康保險(xiǎn)市場規(guī)模很小。表1可見,2009年健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占總保費(fèi)收入的5.15%,占衛(wèi)生總費(fèi)用的3.34%。健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比重最多在9%左右(2006年),與國際上公認(rèn)的30%比例相去甚遠(yuǎn)。健康保險(xiǎn)醫(yī)療賠付在個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出中的比例很低,常年在2%低位徘徊。健康保險(xiǎn)的賠付總額雖逐年增加,但仍不能彌補(bǔ)個(gè)人衛(wèi)生支出的巨大缺口。
表1 2000—2009年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)
我國商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率低、市場規(guī)模小,在醫(yī)療費(fèi)用籌資中的比例很低,與商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的地位和作用很不相稱。商業(yè)健康保險(xiǎn)未能充分發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用籌資功能,導(dǎo)致了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付比例多年一直居高不下(圖1)。商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展不足,也阻礙了其配置醫(yī)療資源效率的提高,更難以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效需求。
圖1 個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重
3.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)不合理 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在運(yùn)行中不能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效的約束,主要原因是現(xiàn)有的商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)存在不足[5]。我國現(xiàn)在的商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)是買方競爭式結(jié)構(gòu)(圖2),它的表現(xiàn)是市場上存在眾多的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)展開激烈的競爭以爭取投保人。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立各自的健康保險(xiǎn)基金,當(dāng)被保險(xiǎn)人出現(xiàn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用支出時(shí)予以賠付。
圖2 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)買方競爭結(jié)構(gòu)
在這種結(jié)構(gòu)模式下,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為降低經(jīng)營成本,增加經(jīng)濟(jì)效益,對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制意識(shí)強(qiáng)。但各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間無合作或合作松散,各健康保險(xiǎn)基金也分立,在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈中處于劣勢,雖有控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí),但缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的能力[6]。
3.3 商業(yè)健康保險(xiǎn)支付方式不合理 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用支付方式是以服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制,這是一種最傳統(tǒng)、運(yùn)用最廣泛的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。在這種支付方式下,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)事先對服務(wù)項(xiàng)目定價(jià),患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)按服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格計(jì)算費(fèi)用,然后由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或其參保人支付費(fèi)用。由于是后付制,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不需要承擔(dān)治療疾病的成本風(fēng)險(xiǎn),參保者也沒有主動(dòng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力。后付制容易產(chǎn)生供者誘導(dǎo)需求現(xiàn)象,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過度檢查、過度檢查和過度用藥。這造成了醫(yī)療費(fèi)用的過快和不合理增長,加重了參保人和健康保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)。
發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中的作用,可改變兩者互相掣肘的局面,實(shí)現(xiàn)雙方的共贏。對商業(yè)保險(xiǎn)公司而言,可以有效控制道德和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),解決外部醫(yī)療環(huán)境問題;對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)而言,商業(yè)健康保險(xiǎn)積極參與和推動(dòng)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,可促進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和合理布局,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也能從商業(yè)健康保險(xiǎn)中獲得穩(wěn)定的患者資源,解決有效需求不足的問題。
4.1 通過政策支持發(fā)展壯大商業(yè)健康保險(xiǎn) 國家加大對商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策扶持力度。政府可以考慮將部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人資源通過服務(wù)外包、拍賣等方式逐步轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險(xiǎn)公司。對部分鼓勵(lì)發(fā)展的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)給予稅收優(yōu)惠甚至財(cái)政補(bǔ)貼,對個(gè)人和單位購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的也加以減免稅收鼓勵(lì)。通過政策扶持,逐步擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率,壯大商業(yè)健康保險(xiǎn)力量,發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療籌資、優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源和提供有效醫(yī)療需求中的作用。
4.2 優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu) 建立醫(yī)療、保險(xiǎn)縱向一體化的商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在共同利益的基礎(chǔ)上建立共同體,以集團(tuán)方式經(jīng)營。參與健康保險(xiǎn)市場競爭以獲取保費(fèi)收入,并向參保人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。縱向一體化的健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)減少了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的“道德風(fēng)險(xiǎn)”,雙方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的機(jī)制也促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。
4.3 改革商業(yè)健康保險(xiǎn)支付方式 實(shí)踐證明,在眾多的支付方式中,任何一種單一的支付方式都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),因此采取不同的支付方式組合是符合商業(yè)健康保險(xiǎn)的利益要求的。如以年收入為標(biāo)準(zhǔn)確立參保人不同的支付方式,對高于劃定收入標(biāo)準(zhǔn)按服務(wù)項(xiàng)目支付,若低于劃定收入標(biāo)準(zhǔn)按人頭付費(fèi)。通過支付方式組合改革,使其發(fā)揮對供需雙方的制約作用,從而促進(jìn)醫(yī)療體制改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
在衛(wèi)生福利系統(tǒng)中,商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相互作用,商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生重要的籌資來源,能夠優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源,為醫(yī)療衛(wèi)生提供穩(wěn)定充足的有效需求。當(dāng)前,由于商業(yè)健康保險(xiǎn)存在規(guī)模小、結(jié)構(gòu)不合理和支付方式單一等,導(dǎo)致其并未能充分發(fā)揮在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的作用。通過政策扶持壯大商業(yè)健康保險(xiǎn),優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)和改革支付方式,可更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
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