不同抗凝技術(shù)對(duì)CRRT濾器使用時(shí)間的觀察

陳春艷，胡 崗，梅喜平，萬(wàn) 磊

(1黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科，湖北黃石435000;2湖北理工學(xué)院腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北黃石435000;3湖北理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北黃石435003)

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)是指各種可以連續(xù)緩慢清除水和溶質(zhì)的治療方法。在重癥急性腎衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SISR)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)和急性重癥胰腺炎等重癥的治療中已經(jīng)和正在發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［1］。為防止CRRT 治療過(guò)程中體外循環(huán)發(fā)生凝血，保障濾器的有效性，必須予以適當(dāng)抗凝。危重癥患者常合并有較嚴(yán)重的出凝血功能障礙，尤其是大手術(shù)后患者及有活動(dòng)性出血的患者，因此個(gè)體化的抗凝方案尤為重要。由于抗凝劑的作用機(jī)制不同，從而導(dǎo)致CRRT 抗凝效果有差異。故本研究針對(duì)我科94 例分別使用低分子肝素全身抗凝技術(shù)和局部枸櫞酸抗凝技術(shù)的CRRT 患者進(jìn)行回顧性分析，比較不同抗凝技術(shù)對(duì)濾器使用時(shí)間的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我科2011年6 月－2012年10 月收治的以急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)標(biāo)準(zhǔn)診斷為急性腎損傷(AKI)［2］并進(jìn)行CRRT 治療的患者94 例。其中男性61 例，女性33 例，平均年齡為(58.0±21.5)歲。原發(fā)病為重癥肺炎28例，重癥胰腺炎8 例，感染中毒性休克24 例，心功能不全8 例，外科術(shù)后22 例，腦出血4例。將患者按照不同的抗凝方案分為枸櫞酸鈉組(54 例)和低分子肝素組(40 例)。

1.2 抗凝方案

所有患者均采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置入11.5F 雙腔導(dǎo)管(艾貝爾)建立臨時(shí)血管通路，使用Prismaflex 床旁血液凈化機(jī)(瑞典金寶公司)及配套的M100 型血液透析管路，采用CVVH 治療模式，置換液基礎(chǔ)液配方參考南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，由0.9%氯化鈉3 000 mL、5%葡萄糖170 mL 及注射用水820 mL 均勻混合而成。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，在基礎(chǔ)液中添加鉀10～15 mL、鎂1.6～3.2 mL、5%碳酸氫鈉125～250 mL。置換液速度為2 L/h，以前稀釋(90%)+后稀釋(10%)的方式輸入，血流量為180～220 mL/min，脫水量根據(jù)病情設(shè)置在100～200 mL/h。

1)枸櫞酸鈉局部抗凝。將4%枸櫞酸鈉液(青山利康)以血泵前泵(PBP 泵)輸入，泵速為180～230 mL/h，10%葡萄糖酸鈣溶液在透析管路靜脈端以10～15 mL/h 輸入。枸櫞酸鈉和葡萄酸鈣的速度根據(jù)血鈣水平進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2)低分子肝素抗凝。應(yīng)用低分子肝素鈉(齊魯制藥)抗凝，首劑60～80 IU/kg，在治療前20～30 min 靜脈注射，之后每4～6 h 追加低分子肝素30～40 IU/kg，每日最大劑量不超過(guò)18 000 IU。

1.3 觀察指標(biāo)

1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):2 組均需監(jiān)測(cè)CRRT 治療前、治療后活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、治療前后肌酐變化。枸櫞酸鈉局部抗凝組除對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)外，還需監(jiān)測(cè)體內(nèi)與濾器后血液游離鈣水平，以判斷體內(nèi)枸櫞酸根的代謝情況，將體內(nèi)游離鈣濃度控制在1.0～1.2 mmol/L、濾器后游離鈣濃度控制在0.2～0.4 mmol/L 的理想范圍。

2)護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo):科內(nèi)成立CRRT 護(hù)理小組，所有護(hù)理人員均通過(guò)CRRT 操作與理論的系統(tǒng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后上崗。

①濾器凝血判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。0 級(jí):無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血;1 級(jí):濾器少部分纖維凝血;2級(jí):濾器半數(shù)以上纖維凝血;3 級(jí):濾器大部分纖維凝血。凝血2 級(jí)或以上更換濾器，并以濾器達(dá)到凝血2 級(jí)或以上所用的時(shí)間作為濾器的使用壽命。②觀察患者治療中的出血事件:如股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、皮膚黏膜及消化道有無(wú)出血現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2 組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

1)通過(guò)CRRT 治療后，2 種抗凝技術(shù)都可以降低血清肌酐值(P＜0.05)，均有較好的治療效果，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者的治療效果比較

2)2 種抗凝技術(shù)中，低分子肝素組對(duì)體內(nèi)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)有明顯影響(P＜0.05)，而枸櫞酸納組對(duì)體內(nèi)凝血沒(méi)有影響，見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前、治療后實(shí)驗(yàn)值比較

3)枸櫞酸納組的單次濾器及管路治療時(shí)間顯著長(zhǎng)于低分子肝素組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2 組患者單次濾器及管路治療時(shí)間比較

4)枸櫞酸納組患者出血事件明顯少于低分子肝素組(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2 組患者出血事件比較

3 討論

CRRT 在控制容量平衡、清除溶質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面的優(yōu)勢(shì)在于其連續(xù)性［4］?？鼓夹g(shù)是保證CRRT 治療順利進(jìn)行的重要措施，頻繁的凝血、更換管路及濾器將會(huì)導(dǎo)致血液的損失、治療時(shí)間縮短及治療成本的增加;而過(guò)度抗凝將會(huì)導(dǎo)致患者出血，危及生命［5］。

低分子肝素為普通肝素的解聚產(chǎn)物，分子量在5 kDa 左右，主要通過(guò)抑制凝血酶，保存抗Xa 因子的活性實(shí)現(xiàn)抗凝作用。低分子肝素主要通過(guò)腎臟排泄，腎衰竭時(shí)半衰期延長(zhǎng)而不易被血液透析清除，不同的低分子肝素不可相互替代，不能被魚(yú)精蛋白中和，監(jiān)測(cè)手段較復(fù)雜，同普通肝素相比，其對(duì)血小板的影響較小，主要用于有出血傾向的危重患者。

局部枸櫞酸鈉抗凝逐漸被應(yīng)用于高危出血患者，其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在于體外抗凝效果確切，且不影響患者體內(nèi)的凝血功能。枸櫞酸鈉通過(guò)結(jié)合血液中的離子鈣，形成螯合的枸櫞酸鈣，以阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化成為凝血酶，起到體外的抗凝血作用［6］。螯合的枸櫞酸鈣進(jìn)入人體后，在肝臟內(nèi)很快被代謝成游離鈣及碳酸氫根離子，因此對(duì)體內(nèi)的凝血過(guò)程毫無(wú)影響。僅在肝功能障礙或嚴(yán)重的低氧血癥患者中應(yīng)用受限。

通過(guò)對(duì)94 例使用低分子肝素或枸櫞酸鈉抗凝的CRRT 患者進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在規(guī)范的護(hù)理操作與嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下，2 種不同抗凝方式對(duì)治療效果無(wú)差異;低分子肝素抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)大于枸櫞酸鈉局部抗凝;枸櫞酸鈉局部抗凝技術(shù)對(duì)CRRT 濾器的使用時(shí)間明顯長(zhǎng)于低分子肝素抗凝技術(shù);枸櫞酸鈉抗凝不影響機(jī)體的體內(nèi)凝血過(guò)程。

4 結(jié)論

枸櫞酸鈉局部抗凝在延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間、減少出血等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種值得推廣的體外抗凝方法，可廣泛應(yīng)用于各種高出血風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者CRRT 的抗凝治療。

［1］王春亭，王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:121.

［2］Fealy N，Baldwin I，Johnstone M，et al.A pilot randomized controlled crossover study comparing regional heparinization to regional citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration［J］.Int J Artif Organs，2007，30(4):301－307.

［3］何長(zhǎng)民，張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:5.

［4］鄭靜霞，艾瓊，楊衛(wèi)立，等.無(wú)肝素抗凝持續(xù)腎臟替代治療中濾器使用壽命與患者原發(fā)病以及疾病危重程度之間的關(guān)系［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(21):2887.

［5］張萌.2 種抗凝方法在CVVH 中的應(yīng)用比較與護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24(z2):30－31.

［6］溫海洋，陳亮，卜會(huì)駒，等.兩種不同抗凝方法在連續(xù)性靜脈血液透析濾過(guò)中應(yīng)用的對(duì)比研究［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(5):25－27.