顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤的效果分析

魯軍體，王娜，程龍海，武高，黃寬明，張力

顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤的效果分析

魯軍體，王娜，程龍海，武高，黃寬明，張力

目的：探討顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤的手術(shù)效果及體會。方法：回顧性分析51例采用顳下經(jīng)小腦幕入路切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤患者的臨床資料與隨訪資料，觀察術(shù)后療效和并發(fā)癥。結(jié)果：全切除32例（62.7%），次全切除9例，大部切除6例，部分切除4例。患者術(shù)后癥狀消失22例，動眼神經(jīng)損傷2例，滑車神經(jīng)麻痹1例，尿崩癥1例。4例患者出現(xiàn)吞咽困難，鼻飼1～2周后逐漸恢復(fù)。無手術(shù)死亡。對癥治療后均在隨訪的24個月內(nèi)基本痊愈。結(jié)論：顳下經(jīng)小腦幕入路切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤具有路徑短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點，可明顯降低患者的死亡率與病殘率，提高患者術(shù)后及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)；腫瘤；治療效果

巖尖斜坡區(qū)腫瘤位置非常特殊，不僅深居顱底中線，而且毗鄰許多重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，主要包括腦干、第Ⅲ～Ⅶ對顱神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、基底動脈、小腦上動脈、后交通動脈、大腦后動脈、小腦前下及后下動脈等，因此手術(shù)難度非常大，是神經(jīng)外科公認(rèn)的難題[1-3]。巖尖斜坡區(qū)腫瘤的手術(shù)方法有多種，包括枕下入路、顳下入路、經(jīng)口-蝶入路、聯(lián)合入路等。我院通過顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)治療巖尖斜坡區(qū)腫瘤51例，療效滿意，現(xiàn)將治療結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月至2013年3月我院通過顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)治療巖尖斜坡區(qū)腫瘤51例，男23例，女28例；年齡31～55歲，平均（43±12）歲；病程2周～18個月；臨床表現(xiàn)所有病例均有不同程度頭痛，嘔吐37例，頭暈17例，視物模糊23例，雙眼視力下降19例，右側(cè)外展神經(jīng)麻痹9例，不同程度腦積水43例，左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹9例，共濟失調(diào)伴行走不穩(wěn)13例，雙下肢無力12例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前均行頭部MRI平掃及增強檢查，以了解腫瘤位置和大小。根據(jù)腫瘤所處斜坡的位置，將腫瘤分為上斜坡、中斜坡、下斜坡3類，腫瘤主體主要位于斜坡的中上部及巖尖部；按其生長范圍分為巖尖型、斜坡型和巖斜型3類，其中巖尖型24例、斜坡型12例、巖斜型15例；根據(jù)腫瘤的最大直徑將腫瘤分為小型(＜1.0 cm)、中型(1.0～2.4 cm)、大型(2.5～4.4 cm)、巨大型(＞4.5 cm)[4]，其中小型4例、中大型32例、巨大型15例。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均選用全麻與氣管內(nèi)插管?；颊叱蕚?cè)臥位，采用三點式頭架固定頭部。采用顳瓣或改良顳瓣開顱，根據(jù)腫瘤位置可適當(dāng)調(diào)整切口方向，圍繞耳廓上方作馬蹄形切口，行外耳道上方長方形骨窗。術(shù)中用顯微外科技術(shù)切除腫瘤。切開硬腦膜，打開蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，必要時切除顳極及顳下回以增加顯露，巨大型腫瘤則要常規(guī)行腰大池持續(xù)外引流。顯微鏡下尋找腫瘤基底部，切斷腫瘤血供來源，以減少術(shù)中出血，同時分辨腫瘤與腦干、巖骨、小腦幕、下視丘的關(guān)系，如不影響腫瘤顯露，則盡量不打開乳突氣房，一旦開放應(yīng)立即用骨蠟封閉。抬起顳底后應(yīng)注意保護Labbe靜脈，切開小腦幕至小腦幕切跡，暴露腫瘤時從包膜內(nèi)分塊切除腫瘤，然后從腫瘤邊緣分離切除腫瘤。腫瘤切除后，即用紗布填塞瘤腔壓迫止血。術(shù)后進行常規(guī)病理學(xué)檢查。

1.4 療效評價與隨訪

術(shù)后檢查患者的癥狀緩解程度及有無新的癥狀出現(xiàn)。出院患者定期隨訪，做頭部CT檢查及觀察神經(jīng)功能的恢復(fù)狀況。

2 結(jié)果

2.1 不同部位的腫瘤切除情況

本組51例患者顳下經(jīng)小腦幕入路腫瘤切除：全切除32例（62.7%），次全切除9例，大的部切除6例，部分切除4例。51例患者不同部位腫瘤切除情況見表1。

表1 51例患者顳下經(jīng)小腦幕入路腫瘤切除情況(例)

2.2 影像學(xué)檢查

術(shù)后均行頭部CT檢查，示術(shù)后腫瘤全部切除，并無新發(fā)腦梗死，見圖1。

圖1 患者術(shù)前MRI檢測（A）和術(shù)后CT檢查（B）

2.3 近期療效以并發(fā)癥

患者術(shù)后癥狀消失22例，動眼神經(jīng)損傷2例，滑車神經(jīng)麻痹1例，尿崩癥1例。4例患者出現(xiàn)吞咽困難，鼻飼1～2周后逐漸恢復(fù)。無手術(shù)死亡。

2.4 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪1～24個月，對癥治療后，除1例動眼神經(jīng)損傷患者未完全恢復(fù)外，其余神經(jīng)功能損傷患者均完全恢復(fù)。4例殘留腫瘤行伽瑪?shù)吨委煛?/p>

3 討論

巖尖斜坡區(qū)腫瘤位置比較特殊，手術(shù)時路徑比較長，這就增加了手術(shù)的難度。常用的手術(shù)入路方法為枕下入路、顳下入路、經(jīng)口-蝶入路、聯(lián)合入路等。雖然入路方法多，但在1970年以前，該區(qū)域腦膜瘤手術(shù)的累計死亡率高達53%，并且僅1例做到成功全切[5]，而顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤的手術(shù)是通過切開小腦幕使腫瘤切除更廣泛，同時對神經(jīng)、血管也可妥加分離、保護，因而被許多術(shù)者所采用，并逐漸取代枕下入路法[6]。隨著神經(jīng)放射學(xué)、影像學(xué)的發(fā)展及顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，巖尖斜坡區(qū)腫瘤的手術(shù)方法已有了很大的改進，從以往較單純的額顳、顳下、側(cè)枕下、經(jīng)蝶入路等到多種較復(fù)雜的幕上幕下或乙狀竇前或后的聯(lián)合入路[7～13]，療效明顯提高，目前手術(shù)死亡率已降至10%以下，亦有作者報道死亡率為零[7-11,14]。本次研究調(diào)查也得到了非常好的結(jié)果，手術(shù)死亡率為0%，而且出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率很少。

顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)切除巖尖斜坡區(qū)腫瘤的優(yōu)點是操作簡單；可獲得良好的空間；術(shù)者能直視病變，充分顯露小腦腹側(cè)、中腦，易于保護神經(jīng)、血管，比如所有腦神經(jīng)、耳蝸、前庭、面神經(jīng)管等；術(shù)中出血較少，因為中早期即可切斷腫瘤供血血管；最重要的是可達到良好的切除效果。其缺點是對顳葉的牽拉較重，可能引起術(shù)后失語和癲癇發(fā)作[15，16]；術(shù)中容易損傷Labbe靜脈，可能引起對側(cè)輕偏癱和失語[17]。

巖尖斜坡區(qū)腫瘤切除手術(shù)是神經(jīng)外科學(xué)者研究的重點、難點之一。雖然手術(shù)入路的選擇還需要進一步通過腫瘤的具體位置及形狀做出決定，但是相信隨著對巖尖斜坡區(qū)解剖的進一步認(rèn)識、手術(shù)技術(shù)的改進及高端設(shè)備的廣泛應(yīng)用，顳下經(jīng)小腦幕入路手術(shù)一定會得到更好的發(fā)展，定會成為治療巖尖斜坡區(qū)腫瘤的良好選擇。

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(本文編輯：雷琪）

R741；R651.11

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.03.029

湖北省十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）神經(jīng)外科

湖北 十堰 442000

2015-10-12

張力

fonimiar@163.com