單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸68例療效觀察

蔣清柏 袁天柱 李 偉 向敏峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心胸外科，柳州市 545005)

自發(fā)性氣胸多是肺大皰破裂的表現(xiàn)，是胸外科常見(jiàn)病。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)下肺大皰切除術(shù)是自發(fā)性氣胸的首選手術(shù)方式［1］，國(guó)內(nèi)外多采用三孔操作，胸腔鏡下單操作孔手術(shù)治療自發(fā)性氣胸報(bào)道較少。我院2007年5月至2011年2月采用單操作孔VATS肺大皰切除術(shù)及胸膜粘連術(shù)治療自發(fā)性氣胸68例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 68例患者中男57例，女11例;年齡18～53歲，平均27.5歲。氣胸發(fā)生在左側(cè)32例，右側(cè)36例;初發(fā)者48例，再發(fā)者20例;合并血胸7例，合并COPD者4例;所有患者經(jīng)腋中線第7肋間行胸膜腔閉式引流術(shù)，肺膨脹后均經(jīng)胸部CT檢查，其中54例發(fā)現(xiàn)肺大皰，主要手術(shù)方式為肺大皰切除術(shù)及胸膜粘連固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)肺通氣?；颊呷∽蠡蛴覀?cè)臥位，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上。術(shù)者位于患者腹側(cè)，取腋中線第6或7肋間切口作為電視胸腔鏡觀察孔，長(zhǎng)約1 cm，操作孔選在腋前線第3或4肋間，長(zhǎng)約1.5～2.0 m。首先從觀察孔置入胸腔鏡，觀察胸腔內(nèi)情況。如果有粘連，可以用電凝鉤分離，仔細(xì)止血;肺表面臟層胸膜膿苔樣物覆蓋者予以清除，有胸腔積液者抽取胸液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn);然后觀察肺大皰所在位置，重點(diǎn)觀察上葉尖段和下葉背段，發(fā)現(xiàn)肺大皰后采用彎無(wú)齒卵圓鉗固定提起，經(jīng)同一操作孔置入可屈曲的腔鏡Endo-GIA行肺大皰基底部正常肺組織的切割縫合，較小的基底細(xì)窄肺大皰用雙4號(hào)線結(jié)扎。處理完肺大皰后用卵圓鉗壓住肺組織，暴露處理的肺大皰部分，觀察有無(wú)漏氣和遺留肺大皰;手術(shù)結(jié)束前用碘伏紗布摩擦壁層胸膜至毛糙滲血，然后沖洗胸腔;經(jīng)胸腔鏡觀察孔(腋中線第7肋間)重新置入胸腔閉式引流管至胸頂，分層縫閉操作孔切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

全部病例均在單操作孔VATS下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)為三孔VATS和輔助小切口手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為40～100 min，平均 60 min;術(shù)中出血 10 ～50 mL，平均30 mL;胸液量50～200 mL，平均100 mL;術(shù)后2～4 d拔除胸管，平均3 d;無(wú)因出血或者持續(xù)漏氣需再次手術(shù)者;所有患者均順利出院，術(shù)后住院4～6 d，平均5 d。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無(wú)氣胸復(fù)發(fā)病例。

3 討論

隨著器械外科的發(fā)展，VATS已經(jīng)成為自發(fā)性氣胸外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、引流管時(shí)間短、住院時(shí)間短、全身免疫功能小等優(yōu)點(diǎn);可部分替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)生在肺大皰胸腔鏡手術(shù)的治療過(guò)程中往往采用三孔電視胸腔鏡手術(shù)［2］，觀察孔選在腋中線與腋前線第6～8肋間，主操作孔選在第4肋間背闊肌外緣、胸大肌外緣或鎖骨中線第二肋間做輔助操作孔，有時(shí)需要輔助小切口;該操作模式具有操作方便、利于止血、分離粘連等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者用電視胸腔鏡輔助小切口治療自發(fā)性氣胸，患側(cè)腋中線第7肋間做一長(zhǎng)約1 cm觀察孔，在腋前線第3或4做一長(zhǎng)約3～4 cm腋下切口［3］。目前，單操作孔胸腔鏡手術(shù)廣泛用于手汗癥、肺部周圍性良性腫瘤等胸部疾病的治療，并且取得了很好的效果［4，5］。區(qū)別在于傳統(tǒng)的二操作孔胸腔鏡手術(shù)需行腋后線的主操作孔，但由于胸后壁肌肉層次多、血供豐富，容易出血且出血后止血常較困難，早期疼痛及后期的傷口麻木等影響患者生活質(zhì)量［6］。

本組手術(shù)中15例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰，3例術(shù)中膨肺后發(fā)現(xiàn)小的肺大皰，用雙1號(hào)線縫扎;6例術(shù)中見(jiàn)肺尖組織呈肺氣腫樣改變，行肺尖組織楔形切除;3例未見(jiàn)明顯肺大泡，肺邊緣可見(jiàn)小泡形成，予1號(hào)絲線縫扎;3例未見(jiàn)顯肺組織病變，僅行單純胸膜摩擦固定術(shù)。關(guān)于單操作孔的手術(shù)適應(yīng)證，我們認(rèn)為下列情況者應(yīng)考慮施行胸腔鏡手術(shù):①肺膨脹后經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰者;②自發(fā)性氣胸反復(fù)發(fā)作2次以上者;③雖首次發(fā)作但經(jīng)有效閉式引流持續(xù)漏氣72 h以上或肺復(fù)張不全者。尚需排除胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、彌漫性肺大皰、開胸手術(shù)史等情況。

我們采用單操作孔電視胸腔鏡技術(shù)治療自發(fā)性氣胸，所有手術(shù)器械均通過(guò)“單操作孔”進(jìn)行操作，不做腋后線切口，在進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)取得較為滿意的治療效果;68例自發(fā)性氣胸的治療無(wú)手術(shù)相關(guān)損傷并發(fā)癥，在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面與同期傳統(tǒng)的三孔模式?jīng)]有明顯差別;同時(shí)也避免了背部操作孔對(duì)肋間神經(jīng)、血管的損傷，改善術(shù)后美容效果和生活質(zhì)量。由于胸內(nèi)手術(shù)操作無(wú)特殊變化，手術(shù)相關(guān)費(fèi)用與傳統(tǒng)三孔VATS無(wú)差異。

總之，單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸可進(jìn)一步減小創(chuàng)傷，安全、可行，傷口外觀更加美觀，可取得與三孔常規(guī)VATS技術(shù)同樣的診治效果，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ TreasureT.Minimalaccesssurgeryforpneumothorax［J］.Lancet，2007，370(9584):294 －295.

［2］ 張 春，李暢波，黃國(guó)武，等.胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸36例的體會(huì)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2011，9(33):1168 －1169.

［3］ 莫紹雄，江現(xiàn)強(qiáng)，楊小平.電視胸腔鏡與輔助小切口治療自發(fā)性氣胸32 例［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(5):514 －515.

［4］ 陳煥文，杜 銘，吳慶琛，等.單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療肺部周圍性、孤立腫瘤［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(3):468－450.

［5］ 周 剛，高 巍，馬占明，等.單孔法胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)82例分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010，30(7):50 －51.

［6］ 李 剛，肖 凌，譚光忠.電視胸腔鏡下二孔法手術(shù)治療自發(fā)性氣胸［J］.中華微創(chuàng)外科雜志，2010，12(10):1093－1095.