靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)的術(shù)中護理

江世芳，王 箏，阮小菱，汪海儀，吳婷婷

(銅陵市人民醫(yī)院 1.手術(shù)室;2.腺體血管外科，安徽銅陵 244000)

靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)(endo venous laser treatment，EVLT)是激光治療下肢大隱靜脈曲張的微創(chuàng)技術(shù)，有著出血少，安全、可靠、有效，操作簡便，不留疤痕，無需拆線，并發(fā)癥少，術(shù)后第1～2天即可出院等優(yōu)點［1］。該技術(shù)已經(jīng)通過了美國食品藥物管理局批準［2－3］。2011年 2～11月，我院行 EVLT治療復(fù)雜的大隱靜脈曲張32例共41條下肢?，F(xiàn)將手術(shù)的配合護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男10例，女22例，年齡35～65歲，其中左側(cè)肢體6例，右側(cè)肢體17例，雙側(cè)肢體9例，共41條肢體。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 下肢大隱靜脈高位結(jié)扎 穿刺患肢內(nèi)踝上方大隱靜脈主干，退出穿刺針，沿穿刺導(dǎo)管置入導(dǎo)絲至腹股溝卵圓窩大隱靜脈入口處，退出穿刺套管，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)管置入光纖，并使光纖頭裸露于導(dǎo)管外，以免激光能量燒灼損壞導(dǎo)管頭;沿激光指示位置，與腹股溝卵圓窩大隱靜脈入口附近行一2 cm的小切口，切開皮膚，與皮下組織內(nèi)解剖顯露出大隱靜脈主干，予以離斷、高位結(jié)扎。

1.2.2 下肢大隱靜脈主干的燒灼 開啟激光，以12 W功率、1 s脈沖、1 s間歇的激光頻率燒灼封閉大隱靜脈大腿段主干;以10 W功率、1 s脈沖、1 s間歇的激光頻率燒灼封閉大隱靜脈小腿段主干。

1.2.3 下肢大隱靜脈側(cè)支的分段穿刺、燒灼 將患肢曲張的側(cè)支靜脈予以穿刺針分段穿刺后，以8 W功率、1 s脈沖、1 s間歇的激光頻率燒灼封閉。

1.2.4 彈力繃帶加壓包扎患肢。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間以麻醉記錄單手術(shù)開始至結(jié)束時間為準，EVLT單個肢體40～80 min，術(shù)中無皮膚燒灼，出血量1～50 ml，術(shù)后無深靜脈血栓形成，無穿刺點出血，無皮膚灼傷，無感染。術(shù)后兩月隨訪，有兩例患者內(nèi)踝皮膚感覺降低。

3 手術(shù)護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前措施

3.1.1.1 心理護理 由于靜脈曲張激光閉合術(shù)是一項新開展技術(shù)，患者對此項目缺乏了解，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，術(shù)前耐心說明操作配合要領(lǐng)及手術(shù)必要性，解除思想顧慮，引導(dǎo)患者積極配合。

3.1.1.2 術(shù)前常規(guī)進行大隱靜脈瓣膜功能試驗、深靜脈通暢試驗、交通靜脈瓣膜功能試驗以及其他血管無創(chuàng)性檢查，并在體表繪出靜脈圖以明確需要治療的范圍。

3.1.1.3 術(shù)前1天訪視患者，以了解病情。

3.1.2 術(shù)前準備

3.1.2.1 患者術(shù)前準備 常規(guī)檢查，嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌癥，標記曲張靜脈范圍。術(shù)前禁食6 h;預(yù)防性注射抗菌藥物。

3.1.2.2 器械與環(huán)境準備 達美德(DIOMED)激光儀、激光光纖、(光纖頭部用手術(shù)刀削成點狀)防護鏡、5F導(dǎo)管、壓脈帶、18#靜脈留置針兩根、敷料包、器械包、治療碗、手術(shù)衣、血管鑷、小直角鉗、23號刀片、11號刀片、電刀、7×17號針、20 ml注射器、燈罩、4個0華利康可吸收縫線、肝素水、小切口貼。彈力繃帶等放置手術(shù)間，保證性能完好。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 核對患者相關(guān)資料，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士共同核對病人并簽字。

3.2.2 建立靜脈通道使病人側(cè)臥位協(xié)助麻醉醫(yī)生的麻醉操作。用器械臺托扶病人患肢，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒。

3.2.3 無菌操作 將常規(guī)手術(shù)器械高壓蒸汽滅菌，纖維光纖浸泡在2%強化戊二醇滅菌劑中30 min以上待用。乙型肝炎表面抗原陽性患者安排在最后手術(shù)。術(shù)畢，手術(shù)器械進行預(yù)處理。

3.2.4 手術(shù)配合 器械護士配合:①提前15 min洗手，常規(guī)消毒鋪巾。②將器械按順序放置，常規(guī)手術(shù)器械放置于方形治療車上，激光光纖放置于長形治療車上，術(shù)中注意保護光纖，光纖呈環(huán)形放置，避免受壓、折斷，一只肝素水配500 ml生理鹽水以作沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)絲之用。激光光纖尾端遞給巡回護士，連接到激光治療儀上，用剝脫器將激光光纖外層剝脫，裸露尖端部分以保證光纖的輸出功率。③套管針刺入踝部大隱靜脈，靜脈不清楚時，應(yīng)用無菌止血帶。若穿刺失敗則需進行靜脈切開后再進行套管針穿刺。④將引導(dǎo)絲通過套管針置入到大隱靜脈內(nèi)，固定導(dǎo)絲，退出套管針，用肝素鹽水沖洗套管針內(nèi)的血，以備再穿刺靜脈時使用。將導(dǎo)絲經(jīng)套管針置入到大隱靜脈根部，測量導(dǎo)絲進入大隱靜脈的長度，并用絲線在導(dǎo)管和激光光纖上做等長的標記。導(dǎo)管沿導(dǎo)絲入大隱靜脈內(nèi)，至隱股靜脈匯合處。拔出導(dǎo)絲之后導(dǎo)管內(nèi)注入肝素液。然后將剝脫好的激光光纖置入導(dǎo)管內(nèi)，打開DIOMED810NM激光儀，在光點指引下將激光光纖前端置于隱股靜脈匯合處。光纖順利送入大隱靜脈并確定后，遞23號刀片，血管鉗切開上緣皮膚，備兩把艾利斯，兩把甲狀腺拉鉤。腹股溝韌帶下方處2～3 cm處作一個1～2 cm的橫行切口，解剖大隱靜脈主干，距大隱靜脈與股靜脈匯合處下方1 cm處，高位切斷或結(jié)扎大隱靜脈主干。此時，高位結(jié)扎大隱靜脈已處理好，開始進行激光治療大隱靜脈。⑤確定好光纖尖端裸露部分超于套管前端，行靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)。將導(dǎo)管和光纖同時緩慢向刺入點后撤，拉出速度為5～10 mm/s。邊取出，邊用濕紗布壓迫已燒灼過的大隱靜脈段，以達到減少出血和防止灼傷的目的。⑥取出光纖后用干紗布按壓穿刺點5 min。灼燒時避免光纖灼燒導(dǎo)管。對迂曲成團塊狀病變淺病變淺靜脈進行多點穿刺，置入激光光纖，行多方向治療。⑦最后整個患肢用紗布包扎，再用彈力繃帶加壓包扎。

3.2.5 術(shù)中監(jiān)護 巡回護士打開激光治療儀電源，插入腳踏板接頭。連接光纖，設(shè)定激光各種參數(shù)，將激光治療儀設(shè)為待定模式，輸出功率:8～12 W;選用脈沖1 s;間歇1 s;啟動激光治療。注意觀察手術(shù)進程，根據(jù)手術(shù)需要隨時關(guān)閉或打開手術(shù)燈光，以方便手術(shù)醫(yī)生觀察激光光纖的位置，及時提供特殊用物。我院采用能量設(shè)置大隱靜脈主干為12 W，當(dāng)光纖退至膝蓋處，接近隱神經(jīng)時，改功率為10 W，光纖在小腿行多點穿刺時，功率為8 W。

3.2.6 手術(shù)結(jié)束后，整個患肢用彈力繃帶自下而上均勻加壓包扎后，觀察患肢皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動情況，以防包扎過緊，影響患肢血供［4］。同時，彈力繃帶的松緊應(yīng)該適宜，從遠端開始包扎至近端，壓力也是遠側(cè)高，近側(cè)低，以促進靜脈回流［5－6］。

3.3 術(shù)后回訪指導(dǎo)

3.3.1 返回病房，臥床抬高患肢(高于心臟平面15～20 cm)，術(shù)后6 h可進食和適當(dāng)活動。

3.3.2 術(shù)后回訪指導(dǎo)，彈力繃帶加壓包扎患肢(一般維持兩周)，兩周后可穿循序彈力襪。

3.4 改良配合體會

3.4.1 新型激光治療是將光纖導(dǎo)入腹股溝處大隱靜脈入口處，接著啟動激光，其高度集中的熱能將曲張的血管自小腿至大腿燒灼封閉［7－8］。Min［9］是幫助發(fā)展靜脈內(nèi)激光治療(EVLT-TM)介入放射專家，他在2001年3月5日的心血管與介入放射協(xié)會26屆科技年會上闡述了他的研究。Min等［2］報道84例，共90條患肢，術(shù)后1周彩超檢查證明3條患肢大隱靜脈未完全閉合。2001年，Navarro［10］另有報道表明，激光治療后即可應(yīng)用彩超檢查發(fā)現(xiàn)98.2%靜脈沒有血流信號，術(shù)后9個月97.8%曲張的靜脈關(guān)閉［11］。EVLT的近期和中期療效均令人滿意。

我院采取的手術(shù)方式是EVLT+高位大隱靜脈結(jié)扎。采取利用激光點逆行尋找大隱靜脈的方法，靜脈定位更準確，更省時，確保結(jié)扎的大隱靜脈萬無一失。方法是將光纖從內(nèi)踝上方大隱靜脈主干內(nèi)導(dǎo)入腹股溝處大隱靜脈入口處，啟動激光，在大腿根部的股動脈內(nèi)側(cè)約0.5～1.0 cm處，切開皮膚尋找大隱靜脈，予以高位結(jié)扎，切口很小，只有1～2 cm，減少了患者痛苦，縮短了手術(shù)時間。

3.4.2 對患肢采用碘伏消毒。由于消毒范圍大，人工托腿體力支出較大，故采用器械升降臺結(jié)合人力托扶患腿，可以省力。

3.4.3 術(shù)中巡回，器械護士為?？谱o士，皆注意保護好光纖，做到光纖不打折，不受壓，減少每位患者的器械費用，使用光纖時能同醫(yī)師熟練配合，大大縮短手術(shù)時間。

3.4.4 由于手術(shù)部位特殊，應(yīng)注意保護患者隱私，尊重每一位患者。

3.4.5 盡管有人認為EVLT過程中，血液的存在對于靜脈內(nèi)膜的熱損傷至關(guān)重要。但我們的經(jīng)驗是術(shù)者在回退激光光纖時，應(yīng)仔細壓迫激光燒灼處曲張靜脈，使光纖與靜脈壁緊貼，實現(xiàn)接觸式治療，以確保激光對血管內(nèi)膜的有效損傷，且應(yīng)在緊隨激光光纖回退時用大紗布立即持續(xù)壓迫已治療靜脈5 min。

3.4.6 穿刺針的交替使用。對于大隱靜脈屬支引起的小腿曲張靜脈曲張，我們采用多點穿刺電凝治療，當(dāng)一只穿刺針置入靜脈，抽出管芯，光纖燒灼，此時，器械護士用肝素水沖洗管芯，另一只穿刺針備好待用，可以避免浪費時間。

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