急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽道損傷

高成鋼，王 東，黃一雄，蘇仕功

(馬鞍山十七冶醫(yī)院 普外科，安徽 馬鞍山 243000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已逐步成為治療急性膽囊炎的首選方法。但手術(shù)難度高、中轉(zhuǎn)開腹尤其是膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)大，導(dǎo)致外科醫(yī)生治療急性膽囊炎不愿行LC。急性膽囊炎LC膽管損傷發(fā)生率為0.7% ～5.5%［1］，降低膽管損傷是急性膽囊炎廣泛應(yīng)用LC的前提，正確的解剖Calot三角是避免膽道損傷的關(guān)鍵步驟。2007年4月至2012年4月間我們收治急性膽囊炎118例行LC，無膽管損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007年4月～2012年4月間我科急性結(jié)石性膽囊炎行LC 118例，其中男性40例，女性78例，年齡33～77歲，平均年齡(58±8.53)歲。均有右上腹疼痛，109例發(fā)熱，右上腹均有壓痛，Murphy征陽(yáng)性94例，B超檢查均提示膽囊腫大，壁水腫增厚，膽囊結(jié)石，膽總管直徑0.5～1.0 cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。CT檢查89例均提示急性膽囊炎，MRCP檢查26例均提示急性膽囊炎，并排除膽總管結(jié)石。急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間1～5 d。有上腹部手術(shù)史2例，合并肝硬化1例。

1.2 手術(shù)方法 四孔法行LC，緊貼膽囊壺腹與膽囊管移行部上方使用電鉤切開后側(cè)Calot三角漿膜后，改用吸引器在水腫的漿膜下向膽囊床方向鈍性分離后三角，邊分離邊抽吸三角內(nèi)脂肪、索狀纖維、網(wǎng)狀結(jié)締組織、滲液和出血，繼用電凝止血、切斷條索狀纖維和網(wǎng)狀結(jié)締組織，如有膽囊動(dòng)脈后支則夾閉切斷。再轉(zhuǎn)向膽囊壺腹與膽囊管移行部前側(cè)，如此反復(fù)，使前后三角貫穿Calot三角骨骼化。Calot三角內(nèi)只有膽囊管和膽囊動(dòng)脈管狀結(jié)構(gòu)，由膽囊直接進(jìn)入肝十二指腸韌帶，緊貼膽囊壁夾閉動(dòng)脈并切斷膽囊動(dòng)脈，緣膽囊壺腹部移行變細(xì)而確定為膽囊管后，夾閉并切斷膽囊管。如膽囊管增粗可予絲線結(jié)扎或套扎，也可大號(hào)Hem-o-lok夾閉。移出膽囊后，徹底止血，文氏孔置橡膠管引流。術(shù)中膽道造影經(jīng)膽囊管進(jìn)行。

2 結(jié)果

113例完成LC，5例中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)。其中Mirrize綜合征Ⅰ型1例;Calot三角致密粘連難以分離2例;膽囊管明顯增粗、結(jié)石嵌頓，疑膽總管繼發(fā)結(jié)石2例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管開口右肝管3例，副肝管經(jīng)Calot三角匯入肝總管1例，膽囊動(dòng)脈呈分支型42例，膽囊床下可見肝中靜脈屬支1例。手術(shù)時(shí)間50～150 min，平均(70 ±20.1)min，住院日 5～9 d。術(shù)后切口感染4例;肺部感染1例;心律失常1例;戳孔疝1例;膽漏1例，經(jīng)腹腔引流1周后治愈;膽囊床出血1例，術(shù)后第2日腹腔鏡下止血治愈;術(shù)后膽總管殘石1例，1月后行EST去除;無膽管、血管損傷。全部病例術(shù)中均置腹腔引流管，無引流液后拔除。

3 討論

因膽總管損傷發(fā)生率高［2］，使得LC治療急性膽囊炎存有爭(zhēng)議，Kum CK等報(bào)告一組膽總管損傷高達(dá)5.5%［3］。由于對(duì)中轉(zhuǎn)開腹及膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)的恐懼，導(dǎo)致醫(yī)生不愿進(jìn)行早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而使用抗生素治療，等急性炎癥消褪后再擇期行膽囊切除術(shù)。Elijah等［4］使用費(fèi)用效益分析早期和延期(大約6周后)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎費(fèi)用效益認(rèn)為:早期比延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎費(fèi)用更便宜并有更好的生活質(zhì)量。LC治療急性膽囊炎是首選的方法，是安全，有效的［5］。本組病例住院后一期行LC，避免了膽絞痛反復(fù)發(fā)作，降低了治療費(fèi)用，沒有發(fā)生膽管損傷等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

如何有效地降低急性膽囊炎行LC膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)?Sanjay P等［6］認(rèn)為減少膽管損傷發(fā)生的重要因素包括手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)，以及使用術(shù)中膽道造影和在夾閉切斷膽囊管前關(guān)鍵的安全觀(critical view of safety)。LC的操作者必須接受正規(guī)、嚴(yán)格的培訓(xùn)，平穩(wěn)漸進(jìn)地積累經(jīng)驗(yàn)，待掌握一定的操作技巧后，才可嘗試為急性炎癥期等病情復(fù)雜的病人行LC。術(shù)中膽道造影對(duì)避免損傷膽道的作用有爭(zhēng)議，術(shù)中膽道造影繁瑣，有其自身的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，有增加膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際應(yīng)用中難以常規(guī)開展。本組早期經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道造影2例，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽道造影對(duì)Calot三角解剖指導(dǎo)作用不確切，認(rèn)為對(duì)防止膽道損傷的意義不大，因而不再常規(guī)開展。

LC術(shù)中精確解剖Calot三角，準(zhǔn)確辨識(shí)和規(guī)范處理膽囊管是防止膽道損傷的重要步驟。急性膽囊炎時(shí)膽囊壁及Calot三角組織炎癥水腫、增厚、三角間隙變小，膽總管、肝總管、膽囊管關(guān)系難于辨清。但膨大的膽囊壺腹是解剖Calot三角不變的徑路標(biāo)志，解剖時(shí)，一定要盡量靠近膽囊壺腹部切開漿膜［7］，緊貼膽囊壺腹與膽囊管移行部使用電凝及吸引器精準(zhǔn)解剖，游離三角內(nèi)脂肪、纖維組織后，三角內(nèi)只有膽囊管和膽囊動(dòng)脈由膽囊進(jìn)入肝十二指腸韌帶，此時(shí)切斷動(dòng)脈，緣膽囊壺腹部確定膽囊管夾閉并切斷是不會(huì)有誤的。炎癥期完全解剖出肝總管、膽總管、膽囊管與膽管匯合部是非常困難和危險(xiǎn)的，我們也認(rèn)為不必追求顯露“三管一壺腹”［8］。在處理膽囊管時(shí)無需追求短的膽囊管殘端，殘留膽囊管長(zhǎng)度與所謂“膽囊切除術(shù)后綜合征”并無直接關(guān)系［9］。解剖Calot三角過程中，使用吸引器鈍性分離并吸凈創(chuàng)面滲液及滲血，保證術(shù)野清晰，顯露脂肪、索狀纖維、網(wǎng)狀結(jié)締組織后改用電凝切斷。如果膽囊Calot三角瘢痕形成，不宜勉強(qiáng)堅(jiān)持腹腔鏡操作，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以避免膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例Calot三角致密粘連呈“冰凍狀”改變難以分離，1例Mirrize綜合征，遂中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，2例術(shù)后恢復(fù)良好，1例術(shù)后膽總管殘石，1月后行EST去除，預(yù)后良好。本組另2例膽囊管明顯增粗結(jié)石嵌頓疑膽總管繼發(fā)結(jié)石，中轉(zhuǎn)開腹行膽總管探查手術(shù)，2例均未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)良好。

急性膽囊炎LC中避免膽管損傷的關(guān)鍵在于預(yù)防，我們采用此方法解剖Calot三角，無論膽囊壺腹的形態(tài)如何變化，先解剖膽囊壺腹，分出與膽囊管交界部，沿膽囊壺腹部游離出其延伸段是確認(rèn)膽囊管無可爭(zhēng)議的技術(shù)原則，此時(shí)確定膽囊管，夾閉并切斷，能有效預(yù)防膽道損傷。

［1］羅昆侖，方征，董志濤，等.腹腔鏡下膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)變異的認(rèn)識(shí)與處理［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(8):720 －721.

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［7］王東，胡明華，李樹仁.膽囊管逆行分離法在萎縮性膽囊炎LC中的應(yīng)用［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30(1):46 －47.

［8］涂從銀，沈毅，韓寧.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.肝膽外科雜志，2010，18(2):112 －114.

［9］楊占宇，周永碧，董家鴻，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防肝外膽管損傷經(jīng)驗(yàn)［J］.腹部外科，1999，12(1):5 －6.