散發(fā)性戊型肝炎32例臨床分析

吳旺社

(休寧縣人民醫(yī)院 感染科，安徽 休寧 245400)

病毒性肝炎中戊型肝炎近年來有增多的趨勢，可能與臨床檢測方法有關(guān)，我科從2006開始進(jìn)行戊型肝炎抗體檢測，共診治戊型肝炎32例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本科診治的32例患者，診斷均符合2000年(西安)全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。32例中男22例，女10例，年齡14～84歲。其中80歲以上3例，70～80歲2例，60～70歲18例，50～60歲4例，30～50歲2例，小于20歲1例;60歲以上老人占71.9%。發(fā)病時間3～20 d，住院時間21～60 d。季節(jié)分布:春季(3月～5月)20例，占62%;夏季(6月～8月)1例，秋季(9月～11月)9例，冬季(12月～2月)2例。

臨床上大多以急性黃疸型肝炎就診，以尿黃、鞏膜黃染、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉及伴有膽囊區(qū)壓痛等為主要表現(xiàn);其中黃疸30例(93.7%)，無黃疸2例，伴發(fā)熱者5例，淤膽型肝炎3例。單純戊型肝炎30例(93%)，戊型肝炎重疊 HBV感染 2例(6.2%)，伴類風(fēng)濕病1例，伴消化道潰瘍1例，糖尿病1例，合并肝硬化2例。

1.2 檢測方法 肝功能檢測采用東芝120全自動生化分析儀，指標(biāo)包括血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TBIL)和膽堿脂酶(CHE)等。凝血酶原活動度(PTA)檢測采用SYSMEX自動凝血分析儀CA-1500。血清抗-HAV、抗-HCV、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe 及抗-HBc 檢測均采用微粒子酶免疫法(MEIA)，抗-HEV IgM和抗-HEV IgG檢測采用重組抗原抗-HEV酶聯(lián)免疫試驗(ELISA)試劑盒(由北京萬泰公司生產(chǎn))。

主要生化指標(biāo)檢測結(jié)果:丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)76～2 163 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)50～441 U/L，總膽紅素(TBIL)21～531 μmol/L，凝血酶原時間(PT)12～17 s，抗-HEV IgM(+)16 例，抗-HEV IgG(+)24例，兩者均陽性2例。

1.3 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 32例散發(fā)性戊型肝炎患者，經(jīng)過護(hù)肝、退黃、支持及營養(yǎng)等治療，臨床治愈30例(93%)，其臨床癥狀和體征消失或明顯好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)正常。另2例臨床淤膽嚴(yán)重轉(zhuǎn)院，后經(jīng)隨訪已痊愈。

2 討論

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病，借糞口途徑、血液或體液而傳播。目前已確定的肝炎病毒有5種，即甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。其中乙型、丙型和丁型主要表現(xiàn)為慢性肝炎，甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎［2］;且戊型肝炎為自限型疾病，不發(fā)展成慢性。

戊型肝炎感染傳播的特點［3］為:以糞口傳播為主，隱形感染多，尤其兒童戊型肝炎以亞臨床感染多見;顯性主要發(fā)生于成年人。爆發(fā)流行均由于糞便污染水源所致，如1986～1988年新疆地區(qū)曾經(jīng)發(fā)生兩起戊肝爆發(fā)流行都是由于水源污染。有研究表明［4］，戊型肝炎也可以通過血液和垂直傳播，比如在血友病血透患者，靜脈吸毒者及輸血后患者均檢出較高的戊型肝炎病毒感染。而在新生兒血中或臍帶血中也可以檢出HEVRNA，表明可以通過宮內(nèi)垂直傳播。

季節(jié)分布上，四季皆有發(fā)病，春冬季高峰，春季(3月～5月)發(fā)病人數(shù)較高(20例)占62%。這可能與春季病毒性傳染病高發(fā)有關(guān)。性別分布上，男性發(fā)病高于女性，男女發(fā)病比例為2.2∶1?？赡芘c男性的飲食衛(wèi)生習(xí)慣、社會活動和人群交往頻繁有關(guān)。在年齡分布上，60歲以上老年人患者最多，占71.9%。表明散發(fā)性戊型肝炎的發(fā)病以老年人群為主，發(fā)病年齡有老年化傾向，可能與老年人免疫功能低下相關(guān)。目前散發(fā)性戊型肝炎已成為中、老年急性肝炎的重要病因。

分析就診患者的發(fā)病時間，發(fā)現(xiàn)老年患者明顯長于非老年患者，可能與老年人機體衰老、反應(yīng)性下降、早期臨床癥狀輕微或不典型等有關(guān)。

血清生化改變中，老年組和非老年組比較，血清ALT峰值、TBA峰值無顯著差異，但ALB最低值、CHE最低值、PTA最低值均顯著低于非老年組，TBIL峰值則顯著高于非老年組，可能系老年人肝臟退行性改變，生理、代謝功能低下，加上肝臟血供相對不足，肝細(xì)胞合成功能差，膽汁排泄功能下降，致肝細(xì)胞損傷后難以修復(fù)和再生。從組織病理學(xué)方面來看，戊型肝炎病毒為正鏈RNA病毒，主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過膽汁排泄。據(jù)研究［5］其組織病理學(xué)特點有別于其他類別的急性肝炎，幾乎一半患者存在明顯的淤膽，表現(xiàn)為毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積，實質(zhì)細(xì)胞腺體樣轉(zhuǎn)化，而肝細(xì)胞變性改變卻不明顯，故臨床上重型肝炎少見。從本組病例的臨床類型觀察，以急性黃疸型最為多見，重型較少見，雖然淤膽型患者病程長，恢復(fù)慢，但預(yù)后尚好。

以往由于檢測的技術(shù)試劑等因素，對一些戊型肝炎不能檢測，常診斷為“病原未定”。本組32例散發(fā)性戊型肝炎患者的臨床資料顯示，發(fā)病人數(shù)有逐年增加的趨勢，與文獻(xiàn)報道相似［6］，除與人群的HEV感染率增加有關(guān)外，筆者認(rèn)為還與抗-HEV檢測試劑的敏感性提高有關(guān)。如李蘭新等［7］報道應(yīng)用國內(nèi)外四種戊肝診斷試劑，對1986～1988年新疆南疆地區(qū)戊肝大流行期間50例戊肝病毒感染者10年后的血清標(biāo)本進(jìn)行抗-HEV測定。結(jié)果顯示不同戊肝診斷試劑對于被測血清標(biāo)本中戊肝抗體的檢出率各不相同，其中使用原核表達(dá)的具有構(gòu)象依賴性表位的一種新研制出的國產(chǎn)抗-HEV IgG診斷試劑盒的抗體檢出率為86%，且陰、陽性分界明顯?？赡芘c抗HEV抗體出現(xiàn)的時間方面，即抗-HEV IgM和抗-HEV IgG在患者體內(nèi)存在的時間不一有關(guān)。有報道［8］95%抗-HEV IgM在3月內(nèi)消失，因為抗-HEV IgM抗體在體內(nèi)存在時間短，故單純檢測抗-HEV IgM容易產(chǎn)生假陰性。而IgG抗體出現(xiàn)較早，尤其抗-HEV IgG滴度較高，或由低升為高，或由高滴度降至低甚至轉(zhuǎn)為陰，均可診斷為現(xiàn)癥或近期HEV感染，即可以作為急性感染的依據(jù)。劉萬威［9］報道抗-HEV IgG陽性率為89.5%，如單一檢測一項抗-HEV IgG，漏診率 10.5%，故同時檢測 IgM 和IgG，對戊肝的檢測陽性率明顯提高。本組資料顯示，抗-HEV IgM和抗-HEV IgG的陽性比為2∶3，兩抗體均陽性約占6%。當(dāng)然，檢測患者血液和糞便中HEVRNA可早期確診，但要求高，基層醫(yī)院無法廣泛開展。

在病毒性肝炎病原學(xué)鑒別診斷中，發(fā)現(xiàn)戊型肝炎易重疊乙型肝炎感染，這可能與我國為乙型肝炎高發(fā)地區(qū)有關(guān)。據(jù)報道［10］上海地區(qū)肝炎重疊感染率為21.3%，其中重疊戊肝占一半以上。而臺灣地區(qū)甲肝中10%重疊戊肝，乙肝中9.5%重疊戊肝，丙肝中13.7%重疊戊肝。廣州地區(qū)急性散發(fā)性肝炎中，甲乙丙戊肝炎重疊感染率分別為23%、3.6%、16.2%和45.7%。至于戊型肝炎重疊乙肝會加重病情，誘發(fā)重癥肝炎，因本組僅兩例重疊乙肝患者，且愈后較好，可能與樣本少，不能體現(xiàn)有關(guān)。但戊型肝炎重疊HBV感染組的血清ALB最低值、CHE最低值、PTA最低值均顯著低于單純戊型肝炎組，血清TBIL峰值顯著高于單純戊型肝炎組，可能是戊型肝炎重疊HBV感染患者原有慢性肝臟損害基礎(chǔ)，感染HEV后，肝臟遭受累加性損傷，易發(fā)生肝功能失代償。故針對老年患者和有慢性HBV感染基礎(chǔ)的戊型肝炎患者，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視，警惕出現(xiàn)重癥化。本組臨床資料中缺少孕產(chǎn)婦戊型肝炎感染方面的資料，實為遺憾。

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［5］王宇明.感染病學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:409－453.

［6］李汾香，宋芳麗，郭彩虹.戊型肝炎104例臨床分析［J］.實用肝臟病雜志，2009.12(6):499 －450.

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［9］劉萬威，劉玉芹，邵花平.宿遷地區(qū)戊型肝炎研究［J］.肝臟雜志，2006，11(3):188.

［10］勞向前，邵瑞太，王若濤.戊型肝炎危害狀況研究進(jìn)展［J］.中國公共衛(wèi)生，2002.18(2):243 －244.