經(jīng)門(mén)靜脈抗凝溶栓預(yù)防脾切除斷流術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成的護(hù)理

陳曉玲

（杭州市第六人民醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 310014）

門(mén)靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）是門(mén)靜脈高壓癥脾切除斷流術(shù)后主要并發(fā)癥之一，可發(fā)生于門(mén)靜脈的任何一段，包括門(mén)靜脈主干和（或）其屬支脾靜脈、腸系膜上下靜脈。PVT會(huì)影響肝血流，增加門(mén)靜脈阻力，在加重肝功能損害的同時(shí)又增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，而其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前仍無(wú)切實(shí)有效的預(yù)防措施。2011年8月-2012年11月，我院外科對(duì)11例行脾切除斷流術(shù)治療的門(mén)靜脈高壓癥患者采用術(shù)中門(mén)靜脈（胃網(wǎng)膜右靜脈或脾靜脈）置管，術(shù)后早期小劑量肝素灌注抗凝治療，取得了良好療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男4例，女7例，年齡24～59歲，平均（33.7±11.0）歲，其中肝炎后肝硬化6例，血吸蟲(chóng)肝硬化2例，酒精性肝硬化2例，隱源性肝硬化1例。均有脾大、脾亢、食管胃底靜脈曲張及上消化道出血史，入院時(shí)肝功能child-pugh分級(jí):A級(jí)3例，B級(jí)3例，C級(jí)5例，術(shù)前彩超檢查均未示門(mén)靜脈系統(tǒng)可疑血栓塊影。

1.2 治療方法 患者在全身麻醉下行“脾切除、選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)”，術(shù)中常規(guī)在胃網(wǎng)膜右靜脈或脾靜脈置入單腔中心靜脈導(dǎo)管5～10 cm，肝素0.9%氯化鈉溶液沖洗管道后，用大網(wǎng)膜將導(dǎo)管包裹成一隧道固定于腹膜，手術(shù)結(jié)束時(shí)在患者上腹壁戳孔將導(dǎo)管引出并縫合固定于皮膚，管尾接三通及肝素帽。術(shù)后第1天用含0.2～0.4 IU/mL肝素的0.9%氯化鈉溶液20 mL，經(jīng)導(dǎo)管微泵注入，直接經(jīng)門(mén)靜脈抗凝，每日3次，術(shù)后1周行門(mén)靜脈系統(tǒng)造影，2～4周后拔管。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后1周行門(mén)靜脈系統(tǒng)造影，顯示PVT 1例，經(jīng)門(mén)靜脈直接尿激酶溶栓后門(mén)靜脈100%再通，導(dǎo)管脫落1例，其余患者于術(shù)后3～4周均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 PVT目前仍無(wú)切實(shí)有效的預(yù)防措施，得知PVT后，患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮的情緒，進(jìn)而影響治療和護(hù)理，甚至影響到預(yù)后[1]。因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)充分運(yùn)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的理念和優(yōu)勢(shì)，及時(shí)向患者宣教該疾病常見(jiàn)的癥狀、主要的治療措施及預(yù)后，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 動(dòng)態(tài)觀察病情變化 臨床上PVT起病隱匿，護(hù)士應(yīng)至少每隔30～60 min觀察患者是否伴有惡心、嘔吐、便血等癥狀，并做好記錄?；颊呷缧g(shù)后腹部疼痛加劇，而應(yīng)用一般的解痙鎮(zhèn)痛藥后，癥狀無(wú)改善，應(yīng)高度懷疑腸系膜靜脈栓塞可能。此時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生，進(jìn)行對(duì)癥處理。

2.3 導(dǎo)管護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管于腹壁，導(dǎo)管出腹壁皮膚處做好標(biāo)記，每班交接查看，防止導(dǎo)管意外拔出、移位；嚴(yán)格無(wú)菌操作，管周皮膚用碘伏每日消毒，敷料每日更換，導(dǎo)管周?chē)鷿B血或患者出汗較多時(shí)，及時(shí)更換敷料，防止局部感染和導(dǎo)管菌血癥的發(fā)生；每日觀察導(dǎo)管周?chē)つw有無(wú)紅腫、疼痛及滲血、滲液等。本組1例患者術(shù)后第7天門(mén)靜脈造影顯示導(dǎo)管脫落，患者無(wú)腹痛、腹脹等癥狀，予拔管。

2.4 抗凝或溶栓的用藥護(hù)理 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免降低療效。配制濃度為0.2～0.4 IU/mL肝素的0.9%氯化鈉溶液，抽取20 mL用微泵10 mL/h均勻注入導(dǎo)管內(nèi)，每日3次。如需行溶栓治療者，將尿激酶20萬(wàn)單位用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50 mL，經(jīng)門(mén)靜脈置管以2 mL/min微泵持續(xù)注入，連續(xù)用藥3～5 d[2]，用藥過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察生命體征及有無(wú)出血癥狀。本組1例患者出現(xiàn)PVT，經(jīng)門(mén)靜脈直接用尿激酶溶栓后門(mén)靜脈100%再通。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 防止下肢深靜脈血栓和肺栓塞形成：患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，下肢缺少活動(dòng)，易形成下肢血栓；PVT和下肢血栓形成后栓子如脫落，可堵塞肺動(dòng)脈引起肺栓塞。據(jù)報(bào)道[3]肺栓塞發(fā)生率達(dá)20%～40%，約11%的患者在出現(xiàn)癥狀后的1 h內(nèi)死亡。護(hù)士要至少每隔30～60 min巡視病房1次，傾聽(tīng)患者主訴，密切觀察患者有無(wú)雙下肢腫脹、發(fā)熱[2]、咳嗽、胸悶、胸痛、氣急、咯血等癥狀。同時(shí)指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，特別是雙下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免突然改變體位，并囑咐家屬在患者臥床時(shí)按摩患者雙下肢。本組患者未發(fā)生下肢靜脈栓塞和肺栓塞。

2.5.2 預(yù)防出血：出血是斷流術(shù)后抗凝溶栓治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如出現(xiàn)顱內(nèi)出血，可導(dǎo)致患者死亡。因此，在抗凝治療過(guò)程中要正確使用微量泵保證溶栓抗凝藥物的準(zhǔn)確應(yīng)用，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血小板、凝血功能，觀察患者的意識(shí)、生命體征[4]，特別注意觀察手術(shù)創(chuàng)口、患者口腔、鼻腔黏膜、靜脈穿刺點(diǎn)等處有無(wú)出血傾向[5]。本組2例患者出現(xiàn)右頸內(nèi)靜脈置管處滲血，1例患者出現(xiàn)切口縫合處針眼滲血，予加壓包扎及終止抗凝治療后血止。

2.6 出院指導(dǎo) 術(shù)后恢復(fù)期，如患者的血小板計(jì)數(shù)（PLT）大于300×109/L，則繼續(xù)口服潘生丁直至PLT恢復(fù)正常。指導(dǎo)患者出院后掌握自我護(hù)理及預(yù)防出血的方法，嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，如漏服應(yīng)立即補(bǔ)服，不能一次加倍服藥，并適當(dāng)延長(zhǎng)下一次服藥時(shí)間；1次/周來(lái)院隨訪復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及肝功能變化；避免身體碰撞；避免隨意改變飲食習(xí)慣，增加或減少富含維生素K的食物和綠色蔬菜；如有鼻衄、皮膚瘀斑、大便顏色改變等應(yīng)立即就醫(yī)。

3 小結(jié)

PVT是脾切除斷流術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，有報(bào)道[6]稱(chēng)脾切除斷流術(shù)后其發(fā)生率高達(dá)91.06%。PVT可影響肝血流，增加門(mén)靜脈阻力，使門(mén)靜脈血流速度明顯減緩，進(jìn)一步加速肝硬化進(jìn)程，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸壞死危及患者生命。因此預(yù)防脾切除斷流術(shù)后PVT非常重要。筆者對(duì)11例采用術(shù)中門(mén)靜脈置管，直接經(jīng)門(mén)靜脈注入肝素氯化鈉溶液進(jìn)行抗凝治療的患者進(jìn)行護(hù)理后認(rèn)為：對(duì)患者進(jìn)行有效全面的術(shù)后指導(dǎo)，護(hù)理人員對(duì)出血、疼痛的警惕性和敏感性，對(duì)藥物劑量的準(zhǔn)確性應(yīng)用，做好導(dǎo)管的無(wú)菌護(hù)理是治療成功的重要保證。

[1] 陳雪曉, 吳秀靜, 周?chē)?guó)花, 等. 急性腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的護(hù)理[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 42(6): 591-592．

[2] 伍淑文, 莫雄飛, 楊云英, 等. 門(mén)靜脈血栓患者抗凝溶栓治療護(hù)理[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2009, 8(10): 41-42．

[3] 胡小葉, 戴慧芳, 鄒建峰, 等. 不同路徑注射尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成的觀察與護(hù)理[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010,40(6): 615-616．

[4] 張永蘭. 脾切除并賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011, 11(31): 7796-7797．

[5] 李尚琴, 何金云, 王海英, 等. 原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈癌栓病人的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 全科護(hù)理, 2012, 10(9): 2453-2454．

[6] 牛秀峰, 高林, 倪家連, 等. 脾切除斷流術(shù)后經(jīng)脾靜脈抗凝治療預(yù)防早期門(mén)靜脈血栓的安全性分析[J]. 肝膽胰外科雜志,2012, 24(1): 27-29．