自體脂肪顆粒注射移植在面部美容中的應(yīng)用研究▲

陳建軍 綜述 殷國前 審校

(1廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院整形美容科，貴港市 537100;2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，南寧市 530021)

東方民族普遍認(rèn)為，女性的橢圓形臉是美麗、溫柔和嫵媚的象征。隨著年齡的增長，面部呈現(xiàn)凹陷、萎縮、消瘦、皺紋形成、皮膚松弛等一系列面容老化，主要原因是人體面部脂肪組織量的不斷下降或深層軟組織結(jié)構(gòu)松弛下垂，肌肉及其附著區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行性萎縮。要想重返青春，關(guān)鍵是要恢復(fù)面部體積。應(yīng)用自體脂肪顆粒注射移植面部達(dá)到豐滿塑形效果，移植后形態(tài)和質(zhì)感與周圍組織一致，受區(qū)手感自然，皺紋得到明顯改善，年輕化得到平衡，是面部嫩膚術(shù)治療領(lǐng)域的趨勢。現(xiàn)就自體脂肪顆粒注射移植在面部美容的研究近況綜述如下。

1 歷史和現(xiàn)狀

1986年，Illouz首先報道用注射器法抽吸顆粒脂肪，填充于軟組織凹陷的部位有較好的效果。1987年，Klein發(fā)明腫脹麻醉技術(shù)，采用該技術(shù)吸脂最大限度地減輕對脂肪細(xì)胞的機(jī)械和化學(xué)損傷，使自體脂肪顆粒注射填充移植得到了新的發(fā)展。20世紀(jì)80年代后，自體脂肪顆粒移植廣泛應(yīng)用于充填顏面部的凹陷畸形和局部軟組織發(fā)育不良，如顏面萎縮、額顳凹陷、痤瘡瘢痕、眼瞼下陷、鼻唇溝過深、耳垂較小、面部皺紋深凹等，也被用于隆乳、隆鼻、豐耳垂、豐唇、豐臀、豐腿、手部軟組織萎縮、外生殖器的塑形等美容手術(shù)。因其技術(shù)操作簡單、具有可重復(fù)性、無異物排斥反應(yīng)、易于塑形等優(yōu)點(diǎn)，有擴(kuò)大應(yīng)用范圍的趨勢。Coleman于1990年提出自體脂肪細(xì)胞移植后在改善術(shù)區(qū)輪廓的同時，還可使皮內(nèi)膠原含量增加、真皮增厚，同時皮膚紋理、毛孔大小、皮膚柔軟 度、皮 膚 顏 色 及 瘢 痕 質(zhì) 地 都 得 到 改 善［1～4］。1991年，戚可名等率先在國內(nèi)開展了該項(xiàng)技術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥約為0．5%。自體顆粒脂肪經(jīng)注射移植后，其吸收率較高，約為40% ～70%［5］。移植后脂肪的成活率不穩(wěn)定仍是這項(xiàng)技術(shù)的核心問題［6］。

建立公認(rèn)的臨床規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，提高顆粒脂肪移植后的成活率，有待進(jìn)一步研究。截至目前，比較公認(rèn)的規(guī)范操作流程應(yīng)該是:注射腫脹液、顆粒脂肪抽吸、填充物加工、注射到受區(qū)至術(shù)畢。這段規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，在操作醫(yī)生安全可控范圍內(nèi)，操作時間越短，顆粒脂肪填充物活性越高;細(xì)胞活性會隨操作時間的延長而越來越低。

2 手術(shù)操作

2．1 供脂區(qū)的選擇 根據(jù)以往研究結(jié)果和文獻(xiàn)的總結(jié)，腹部纖維組織及血管較多，用注射器法不僅難以抽吸，且出血量多，獲取的脂肪混懸液中有相當(dāng)一部分脂肪顆粒細(xì)胞磨損，壞死纖維化，影響成活率，所以盡量少用腹部作為供區(qū)。由于僅作小范圍注射，脂肪采集的部位以大腿前側(cè)面為佳，此部位脂肪腫脹液注射的飽和量小，且該部位脂肪的脂蛋白脂酶活性高于其他部位，移植后存活率較高［7］。

2．2 治療方案 提高自體脂肪顆粒注射移植面部美容的效果，應(yīng)從手術(shù)操作技藝和細(xì)節(jié)上尋求突破，確定手術(shù)時機(jī)與接受移植脂肪顆粒的數(shù)量。術(shù)前通過鏡子或輔助數(shù)碼影像與患者充分交流，確認(rèn)需要充填的區(qū)域范圍及厚度，標(biāo)畫出注射范圍。

局部腫脹麻醉法是目前抽取脂肪最常用的方法，但腫脹液中含有的利多卡因及1/500 000腎上腺素均能明顯抑制脂肪顆?；钚?。而有的學(xué)者認(rèn)為，腫脹液中所用的利多卡因濃度較低，對脂肪顆?；钚缘挠绊懴鄬p微，所含的腎上腺素還能使得供區(qū)的血管收縮，從而減少血管出血和血腫的形成。筆者從2008年1月采用自體脂肪顆粒注射移植面部塑形美容，大腿外側(cè)供脂區(qū)行腫脹麻醉(配方為平衡液500 mL+2%利多卡因15 mL+0．1%腎上腺素0．5 mL)，未發(fā)現(xiàn)脂肪液化或其他并發(fā)癥。腫脹液中不加碳酸氫鈉，防止脂肪細(xì)胞的破壞及皂化，導(dǎo)致成活率降低［8］。

采用手工注射腫脹麻醉液，壓力不要過高，注射速度不能過快，可最大限度地減輕對脂肪細(xì)胞的機(jī)械和化學(xué)損傷，充分發(fā)揮腫脹液“水解剖刀”的作用，使分離脂肪細(xì)胞呈“顆?！睒?。注射完畢10～15 min后，首選直徑小于4 mm的側(cè)單孔吸脂管，在50 kPa以下負(fù)壓抽吸脂肪顆粒。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為注射器吸脂術(shù)其負(fù)壓設(shè)為460～470 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)時損傷小，磨損亦較輕微，可以較好地保持脂肪細(xì)胞的活性［9，10］。Shiffman［11］認(rèn)為注射器抽吸少量脂肪，脂肪的栓塞發(fā)生率低。張暉等［12］報道剪碎法、注射器法獲取的脂肪細(xì)胞絕大部分形態(tài)完整，僅10%的脂肪細(xì)胞被破壞。

由于臨床上還沒有公認(rèn)的合理離心速度，過快的離心速度反而會破壞脂肪細(xì)胞。梁杰等［13］認(rèn)為離心時間雖然很短，但前后準(zhǔn)備的時間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于此，延長了脂肪顆粒的離體時間，會降低脂肪的活性，故優(yōu)選靜置法。脂肪混懸液富含脂肪前體細(xì)胞，有很強(qiáng)的生存活性，還存在間充質(zhì)干細(xì)胞，可多向誘導(dǎo)分化為脂肪細(xì)胞、成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞等。進(jìn)行洗滌，容易將存活的已經(jīng)分離的單個細(xì)胞或很小的細(xì)胞團(tuán)(包括間充質(zhì)干細(xì)胞)去除，將抽吸的脂肪顆?；旌衔镬o置分層，待水分、血細(xì)胞、細(xì)胞碎片和游離脂肪酸等雜質(zhì)析出后除去，再提取純黃色的脂肪顆粒。操作的整個過程采用密閉方式有機(jī)順暢地連貫完成，離體脂肪處理總時間控制在30～45 min，盡量減少不必要的純化，避免可能污染的環(huán)節(jié)。Conde-Green等［14］的研究結(jié)果認(rèn)為，清洗過濾法提取脂肪細(xì)胞最完整并且數(shù)量最佳，提純脂肪來源的干細(xì)胞含量最高。采用平衡鹽液配制脂肪顆粒清洗液，因平衡液的滲透壓和主要離子水平較生理鹽水更接近人體血清水平，有利于保護(hù)脂肪顆粒的活性。筆者在純化脂肪顆粒過程中，保留上層含脂質(zhì)(油脂)部分，以減低注射過程中發(fā)生“卡殼”現(xiàn)象。

在目前的一系列自體顆粒脂肪移植技術(shù)中，關(guān)鍵要求脂肪細(xì)胞的活性在移植過程中不受到損傷，如果破壞了某些活性成分，那就不可能永久保持自體顆粒脂肪的存活［15］。謝蕓等［16］總結(jié)了各種脂肪移植方法，提出了“三低三多”自體脂肪顆粒移植注射，即低壓、低位、低速，多點(diǎn)、多隧道、多層面。在相對隱蔽部位用注射針刺入，向充填區(qū)皮下組織層、SMAS筋膜淺層呈放射狀、多間隙的均勻分散注射，注射方向平行于面神經(jīng)走行方向，避免損傷血管、神經(jīng)。面部的血運(yùn)豐富，作為脂肪移植受區(qū)，可為脂肪細(xì)胞存活提供較好的受床，而面部的脂肪移植量相對較少，也有利于脂肪的血管化和成活［17］。有實(shí)驗(yàn)顯示，靜置分離出的脂肪富含水分約30%(體外離心實(shí)驗(yàn)結(jié)論)，靜置1 h后尚有15%，注入脂肪顆粒的含水量不同而難以定量;且個體差別較大，加上可能損傷的脂肪，術(shù)前無法精確預(yù)測術(shù)后脂肪存活量，所以如何提高可控性是進(jìn)一步研究的方向。在降低對脂肪細(xì)胞機(jī)械損傷的前提下，臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者面部凹陷的程度和本人的要求確定合適的注射量，一般高出周圍皮面2～5 mm即為理想的注射量。注射完畢后用濕細(xì)紗布輕揉表面，使脂肪均勻分布，有利于預(yù)防硬結(jié)的發(fā)生。術(shù)后局部應(yīng)暴露，因?yàn)榧訅喊鷷p少組織液滲出，加重局部的缺血，不利于移植細(xì)胞的存活［18］。采用無菌冷凍保存脂肪顆粒3個月內(nèi)的脂肪細(xì)胞膜完整，值得探討的是經(jīng)冷藏后常溫解凍的脂肪細(xì)胞，是否在操作過程中會發(fā)生膨脹液化尚需進(jìn)一步研究。

注射脂肪顆粒移植后，通過組織液的滲透作用保持活力，脂肪細(xì)胞在血運(yùn)建立之前退化為前脂肪細(xì)胞。前脂肪細(xì)胞比成熟脂肪細(xì)胞對損傷、缺血和缺氧的耐受性較強(qiáng)。術(shù)后可間斷冷敷48 h，降低移植脂肪細(xì)胞的耗氧量，盡量減少移植區(qū)域表情肌的活動，防止移植脂肪中新生血管的損傷;面部受區(qū)腫脹而形成過高壓力會損傷脂肪細(xì)胞，可口服地奧司明促進(jìn)靜脈回流，改善微循環(huán)，必要時口服氫氯噻嗪以促進(jìn)水腫的吸收。2周后周圍新生血管長入，邊緣血運(yùn)逐步建立，移植脂肪細(xì)胞成活。不能成活的脂肪細(xì)胞逐漸被吸收、組織細(xì)胞替代或終纖維包裹。若術(shù)后半個月時間里發(fā)現(xiàn)脂肪填充部位隆起不平，可在突出部位稍用力按壓，促進(jìn)其變平;如果一個部位的組織厚度有限，需多次手術(shù)治療才能達(dá)到滿意的填充效果，第二次注射應(yīng)該在半年以后進(jìn)行。一般在術(shù)后3個月外觀基本穩(wěn)定，6個月后移植的組織結(jié)構(gòu)與正常的脂肪組織基本相同，可以評價手術(shù)效果。據(jù)筆者觀察發(fā)現(xiàn)，自體脂肪顆粒注射移植的吸收多發(fā)生在1年之內(nèi)，剩余的脂肪基本上不再被吸收。

加速移植體的血管重建和促進(jìn)前脂肪細(xì)胞的分化是眾多學(xué)者的研究共識，應(yīng)設(shè)法改善脂肪移植后的血供，縮短缺血期。在輔助用藥方面，用攜帶血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的裸質(zhì)粒直接在移植脂肪內(nèi)注射，可提高遠(yuǎn)期效果。兒茶酚胺類藥物腎上腺素和異丙腎上腺素可誘導(dǎo)前脂肪細(xì)胞和原始脂肪細(xì)胞的分化，對人前脂肪細(xì)胞的增殖有促進(jìn)作用，有利于移植脂肪體積的維持。提高移植脂肪組織的瘦素水平，對移植顆粒組織的血管增生和前脂肪細(xì)胞分化有一定程度的促進(jìn)作用。血小板衍生生長因子具有促進(jìn)功能性血管網(wǎng)建立的作用。轉(zhuǎn)化生長因子β的作用在于維持血管壁的完整性。細(xì)胞外基質(zhì)是血管生長的屏障，當(dāng)受血管形成信號刺激時，內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮生長因子，有利于血管的形成。肝細(xì)胞生長因子、白細(xì)胞介素8的動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校炯?xì)胞的血液供應(yīng)得到了明顯的改善。纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)既有利于脂肪移植物體積和質(zhì)量的維持，又能促進(jìn)脂肪組織中的脂肪前體細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、脂肪干細(xì)胞轉(zhuǎn)化或分化，進(jìn)而形成正常的脂肪組織。但在脂肪顆粒注射時應(yīng)用bFGF的最佳給藥方法、時機(jī)、療程及劑量等問題仍有待進(jìn)一步探討?？诜S生素E可增加脂肪細(xì)胞對缺血缺氧的耐受力，增加脂肪活性。胰島素、胰島素樣生長因子和地塞米松對脂肪前體細(xì)胞分化均具有促進(jìn)作用，但目前尚不清楚它們的適宜濃度和實(shí)際作用大小。徐靖宏等［5］研究表明，以PluronicF-127和VEGF復(fù)合形成的緩釋載體能夠長時間持續(xù)釋放VEGF，并使VEGF持久作用于靶細(xì)胞，促進(jìn)血管形成，從而提高移植脂肪細(xì)胞的成活率。最近，Karacal等［19］通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)纖維蛋白膠能促進(jìn)自體脂肪移植物的血管化，顯著提高其成活率和降低吸收率，但尚無應(yīng)用于臨床的報道。

3 并發(fā)癥及處理

自體脂肪顆粒移植很少出現(xiàn)并發(fā)癥［8］。目前已知的并發(fā)癥有感染、無菌性炎癥、脂肪液化、壞死、血腫、水腫、纖維囊性化、假性囊腫、肉芽腫、硬結(jié)、假性腫瘤、鈣化、兩側(cè)不對稱、局部凹凸不平、中樞神經(jīng)損傷、麻木、肺栓塞、失明等。并發(fā)癥防治最大的風(fēng)險是脂肪移植感染、無菌性壞死、吸收嚴(yán)重成活率低。袁玉坤等［20］報道并發(fā)癥常為暫時性，一般在半年之內(nèi)可逐漸消失，只要采用正確的操作技術(shù)，遵守?zé)o菌、無創(chuàng)原則，并發(fā)癥并不常見。并發(fā)癥重點(diǎn)在“防”，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)無論采用何種有效的方法，都會給患者帶來一定的身心損傷。因此在提取脂肪凈化、處理和注射的過程中務(wù)必精細(xì)操作，注射時應(yīng)盡量想方設(shè)法減少注射的壓力，又要盡可能保證移植的脂肪顆粒與受區(qū)組織的最大面積的接觸，以增加移植成活率，避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)和影響手術(shù)效果。一旦出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，可給予抗生素，必要時可用注射器抽出液化的脂肪。在臨床工作中通過精確地設(shè)計面部不同解剖區(qū)域的軟組織體積并重新分布，把握獲取高質(zhì)量脂肪細(xì)胞，減少脂肪細(xì)胞的損傷，改善脂肪移植后的血供，加強(qiáng)脂肪顆粒注射移植后繼的呵護(hù)，將會大幅度地提高脂肪組織的成活率。

4 結(jié)語

隨著各種技術(shù)難題的攻克，自體脂肪移植的臨床規(guī)范操作流程的完善，使之成熟化、完善化和標(biāo)準(zhǔn)化，整形美容外科醫(yī)生在進(jìn)行面部自體顆粒脂肪注射時，能更好地控制面部輪廓的形態(tài)美，明確和細(xì)分面部豐滿對稱的外形和自然流暢的弧度，能夠?qū)μ囟ǖ膮^(qū)域進(jìn)行塑形或者修改，根據(jù)個性化的要求，按照美學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，將除皺術(shù)、脂肪顆粒移植與A型肉毒素等微整形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行面部年輕化及面部輪廓重塑，從而達(dá)到良好持久的面部嫩膚效果。該整形術(shù)可以維持5～10年，隨著年齡的增長，患者臉部將會失去更多的脂肪，并且皮膚會再一次松弛，自體顆粒脂肪移植的可重復(fù)性使他們進(jìn)行再一次整形手術(shù)。這項(xiàng)目前尚待完善的技術(shù)在整形美容外科組織修復(fù)領(lǐng)域中有著美好的發(fā)展前景。

［1］ Coleman SR．Structural fat grafting:more than a permanent filler［J］．Plast Reconstr Surg，2006，118(3s):108s － 120s．

［2］ Mojallal A，Lequeux C，Shipkov C，et al．Improvement of skin quality after fat grafting:clinical observation and an animal study［J］．Plast Reconstr Surg，2009，124(3):765－774．

［3］ Lambros V．Fat injection:from filling to regeneration［J］．Plast Reconstr Surg，2010，125(3):1039 －1040．

［4］ 祝順武，宋廣濱，徐學(xué)武，等．脂肪注射移植后皮膚質(zhì)地改善的研究［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21(1):78 －81．

［5］ 徐靖宏，劉友山，談偉強(qiáng)，等．復(fù)合緩釋載體提高脂肪移植成活率的研究［J］．生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2010，27(3):600－605．

［6］ Phulpin B，Gangloff P，Tran N，et al．Rehabilitation of irradiated head and neck tissues by autologous fat transplantation［J］．Plast Reconstr Surg，2009，123(4):1187 －1197．

［7］ 潘衛(wèi)峰．雙平面多隧道自體顆粒脂肪移植在額顳部凹陷中的臨床應(yīng)用［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19(4):484－485．

［8］ 鄭泉洲．自體脂肪顆粒注射移植美容術(shù)臨床觀察［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(3):337 －339．

［9］ Pu LL，Cui X，F(xiàn)ink BF，et al．The viability of fatty tissues within adipose aspirates after conventional liposuction:a comprehensive study［J］．Ann Plast Surg，2005，54(3):288－292．

［10］李青峰．自體脂肪移植技術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．中華整形外科雜志，2009，25(6):401 －402．

［11］ Melvin A Shiffman，魏 峰(譯)，高景恒(譯)．脂肪抽吸及術(shù)后并發(fā)脂肪栓塞的臨床分析［J］．中國美容整形外科雜志，2010，21(7):446 －448．

［12］張 暉，馮幼平．純化自體脂肪顆粒在上瞼凹陷矯治中的應(yīng)用［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(11):1680 －1682．

［13］梁 杰，趙 坤，吳志賢．自體顆粒脂肪移植矯治顏面部凹陷［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19(4):470 －472．

［14］ Conde-Green A，de Amorim NF，Pitanguy I．Influence of decantation，washing and centrifugation on adipocyte and mesenchymal stem cell content of aspirated adipose tissue:a comparative study［J］．JPlast Reconstr Surg，2010，63(8):1375－1381．

［15］劉乃軍，嚴(yán)紫碧，王 艷．自體顆粒脂肪分區(qū)注射豐唇術(shù)［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18(6):769 －771．

［16］謝 蕓，李青峰，鄭丹寧．半面萎縮的自體脂肪顆粒移植治療［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21(12):1308 －1311．

［17］ Wetterau M，SzpalskiC，Hazen A，et al．Autologous fat grafting and facial reconstruction［J］．J Craniofac Surg，2012，23(1):315－318．

［18］曾海波，王新燦．多層次雙平面自體脂肪顆粒注射移植矯正額顳部凹陷［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(8):1204－1205．

［19］ Karacal N，Cobanoglu U，Ambarcioglu O，et al．The effect of fibrin glue on fat graft survival［J］．JPlast Reconstr Aesthet Surg，2007，60(3):300 －303．

［20］袁玉坤，任天平，高謝輝，等．自體脂肪顆粒移植隆乳新體會［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(2):279 －280．