經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)中低體溫的因素分析及護(hù)理

魏 潔 江燕霞

(廣東省韶關(guān)市乳源瑤族自治縣人民醫(yī)院手術(shù)室，韶關(guān)市 512700)

我縣是石灰?guī)r山區(qū)，屬于結(jié)石高發(fā)區(qū)，泌尿系結(jié)石是我院泌尿外科常見的病種之一。經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是大多數(shù)腎、輸尿管結(jié)石治療的首選方法，其具有出血少、損傷小、恢復(fù)快、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。腔鏡手術(shù)患者常因手術(shù)室環(huán)境、“冷稀釋”作用、麻醉、消毒液等多重原因，導(dǎo)致術(shù)中低體溫［1］。為防止PCNL手術(shù)患者出現(xiàn)低體溫，現(xiàn)對(duì)PCNL術(shù)中導(dǎo)致體溫變化的原因進(jìn)行分析，并針對(duì)低體溫易發(fā)生因素采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2010年7月至2012年4月我院行PCNL手術(shù)患者 98例，男 75例，女 23例，年齡32～74歲。其中腎結(jié)石72例，輸尿管上段結(jié)石26例。98例患者均采用硬膜外麻醉，無其他器官并發(fā)癥。針對(duì)低體溫現(xiàn)象采取了一系列措施，手術(shù)過程順利，無發(fā)生低體溫者。其中一期治愈72例，二期治愈6例，平均住院天數(shù)4 d。術(shù)后出血3例，術(shù)后感染1例。

1．2 術(shù)中低體溫因素分析

1．2．1 手術(shù)體位的改變 常規(guī)的PCNL術(shù)中有兩種手術(shù)體位(截石位和俯臥位)，截石位時(shí)暴露會(huì)陰部，俯臥位時(shí)暴露背部和臀部。會(huì)陰部在截石位時(shí)經(jīng)消毒和灌注液沖洗后，仍要在之后的手術(shù)過程中繼續(xù)暴露，造成患者身體暴露面積大、時(shí)間過長。加上擺放截石位時(shí)易發(fā)生大量血液瞬間移向下肢，造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)血壓下降或循環(huán)衰竭，導(dǎo)致患者人體器官及體表熱量的重新分布而出現(xiàn)體溫下降。

1．2．2 麻醉作用 麻醉手術(shù)中低溫是麻醉和手術(shù)期間常見的并發(fā)癥，在施行外科手術(shù)的患者中有50% ～70%發(fā)生低溫［2］。硬膜外麻醉、腰麻會(huì)使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)節(jié)閾值增加0．2℃ ～4℃，使體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)受到損害，引起體溫下降。脊髓和硬膜外麻醉阻斷了身體一半以上的神經(jīng)傳導(dǎo)，這種溫度調(diào)節(jié)的末梢性抑制是硬膜外麻醉時(shí)發(fā)生低體溫的主要原因。硬膜外麻醉也損害了中樞性溫度調(diào)節(jié)，可能是由于溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)錯(cuò)誤地判斷了被阻滯區(qū)的溫度，使其能忍受比正常中心體溫低的溫度而不發(fā)生寒戰(zhàn)，這更應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的注意。

1．2．3 灌注液的刺激因素 研究證實(shí)［3］，灌注液的溫度是影響PCNL術(shù)中患者體溫下降的重要因素，當(dāng)大量灌注液流經(jīng)腎臟集合系統(tǒng)和進(jìn)入腎周會(huì)造成患者體溫丟失，導(dǎo)致體溫明顯降低，寒戰(zhàn)發(fā)生率增高。PCNL手術(shù)一般需要2～3 h，而使用室溫下的灌注液，手術(shù)開始30 min后患者體溫開始下降，并隨著手術(shù)時(shí)間的延長，灌注液量的加大，體溫下降的幅度就加快，手術(shù)時(shí)間超過2 h，患者發(fā)生寒戰(zhàn)的幾率就越大。

1．2．4 患者自身因素 患者如果自身體質(zhì)較差，術(shù)前禁食12 h左右，對(duì)于冷刺激敏感性強(qiáng)、抵抗力差，手術(shù)引發(fā)的冷刺激易引起體溫下降［4］。病人因恐懼、緊張、焦慮等情緒波動(dòng)，使血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，術(shù)中易致低體溫。

2 護(hù)理措施

2．1 加強(qiáng)體溫監(jiān)測 PCNL手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)間后每20 min就要采用電子體溫計(jì)測量體溫［5］，密切觀察患者有無寒戰(zhàn)等情況，如出現(xiàn)術(shù)中寒戰(zhàn)、發(fā)抖，除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外，還要注意有無出現(xiàn)在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成的腎內(nèi)壓升高，致細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，即菌血癥或毒血癥的可能［6］。

2．2 預(yù)保溫措施 手術(shù)患者在進(jìn)出手術(shù)室的途中應(yīng)做好保溫措施。PCNL手術(shù)患者多為步行入手術(shù)室，應(yīng)在手術(shù)病服外加外套，天氣冷時(shí)要求病房護(hù)士用平車并用已預(yù)熱的棉被蓋好。在手術(shù)患者入室至俯臥位擺放無菌單鋪置完畢前，將手術(shù)間溫度稍調(diào)高至24℃ ～28℃。由于手術(shù)體位原因，患者不能使用保溫毯或循環(huán)水毯，可使用置于38℃的恒溫箱內(nèi)的雙上肢棉袖套、雙下肢棉腿套保溫。有研究［7］報(bào)道，術(shù)前的預(yù)保溫措施可減少術(shù)中中心體溫的下降，并且可以預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2．3 灌注液及輸入液體加溫 手術(shù)所用的灌注液及輸入液體要在術(shù)前使用恒溫箱保溫，保證使用時(shí)液體的溫度在 36．5℃ ～37℃。按要求設(shè)置灌注泵的數(shù)值(200～360次/min)，既要達(dá)到?jīng)_洗目的，也要避免過多、速度過快的液體大量地流經(jīng)體內(nèi)，造成低鈉血癥及體溫變化。

2．4 合理擺放體位 術(shù)中兩次的體位變化，可使血液重新分布，影響回心血量及心排血量;消毒范圍大，也可導(dǎo)致體表散熱快。因此，在更換體位時(shí)，要?jiǎng)幼鬏p柔、注意保溫:截石位時(shí)下肢套棉套、上身蓋被，抬高或放下肢體時(shí)速度不可過快;擺放俯臥位前要擦凈會(huì)陰部及大腿處的消毒液;擺放俯臥位后肩部蓋被，使用油紙覆蓋患者非消毒的區(qū)域，避免灌注液直接接觸病人的皮膚。手術(shù)過程中隨時(shí)詢問患者的感受，根據(jù)病人的需要調(diào)整體位的舒適度，并隨時(shí)增加保溫暖水袋等。

2．5 患者自身因素的改善 術(shù)前按醫(yī)囑適當(dāng)輸注膠體溶液擴(kuò)容，可補(bǔ)充麻醉藥物的血管擴(kuò)張效應(yīng)而引起的相對(duì)性血容量不足和減少改變體位引起的血液重新分布，以及有利于機(jī)體的代償功能［8］。做好患者術(shù)中的心理護(hù)理，減輕其焦慮情緒，分散患者對(duì)疼痛的注意力，以良好的狀態(tài)配合手術(shù)。

3 討論

術(shù)中低體溫可使患者心血管意外的發(fā)生率增高，加重心臟負(fù)擔(dān);會(huì)使藥物在肝臟的代謝速度減慢，會(huì)導(dǎo)致靜脈淤滯和局部組織氧供減少而引起深靜脈血栓;降低機(jī)體免疫力，增加手術(shù)傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)導(dǎo)致PCNL手術(shù)患者術(shù)中低體溫的因素，通過綜合的體溫護(hù)理措施，能極大地降低術(shù)中低體溫的發(fā)生。首先加強(qiáng)PCNL患者術(shù)中體溫監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者低體溫的發(fā)生，及時(shí)給予干預(yù)措施。術(shù)中多次的體位變化容易引起患者生命體征的波動(dòng)［9］，因此，在體位擺放過程中不但要注意動(dòng)作不宜過快，而且要注意保暖，減少患者暴露皮膚，避免消毒液在患者體表停留時(shí)間過長，減少皮膚對(duì)流、輻射散熱，從而提高患者舒適度，減少患者生命體征的波動(dòng)情況;動(dòng)態(tài)控制灌注液的沖洗速度，使用37℃的灌注液和輸液，可有效防止熱量散失;最后應(yīng)盡量改善患者自身狀況，減少生命體征的波動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在PCNL術(shù)中低體溫的發(fā)生是多方面因素相互疊加所造成的，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的綜合性的體溫維護(hù)，才能避免患者發(fā)生術(shù)中低體溫，確?；颊呤中g(shù)安全。

［1］ 顧 梅，龔榮華，尹恩靜．腹腔鏡直腸癌術(shù)中低體溫相關(guān)因素及其護(hù)理進(jìn)展［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(10):878－880．

［2］ 曾獨(dú)娟，李愛民，馮國輝，等．麻醉對(duì)患者體溫的影響［J］．中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2006，3(12):118 －120．

［3］ 胡紅麗，呂 婷．灌注液溫度對(duì)經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)患者術(shù)中體溫影響的臨床觀察［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(30):5294 －5295．

［4］ 安 剛，薛福善．現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:804．

［5］ 鄔俏璇，周 嬋，郭鳳娣，等．3種體溫計(jì)測量體溫效果分析［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10(1):9 －11．

［6］ 楊遠(yuǎn)秋．微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石取石術(shù)的配合及護(hù)理［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，16(3):223 －224．

［7］ 谷巧月．術(shù)前預(yù)保溫對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中體溫的影響［J］．齊魯護(hù)理雜志，2009，15(4):10 －11．

［8］ 顧超瓊，劉燕潔，甘麗霞，等．急性血液擴(kuò)容對(duì)老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)變化 的觀察及護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(1):32 －34．

［9］ 葉少芝，林靜瑩，陳燕珠．改良綜合護(hù)理在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，7(10):36－41．