自助透析的成功可以復(fù)制嗎

崔略商

電視節(jié)目《中國(guó)達(dá)人秀》中觀眾能看到不少身懷絕技的奇人異士，比如，有的可以把身體扭曲到匪夷所思的地步，有的可以在空中做出驚險(xiǎn)的動(dòng)作。他們或天賦異稟，或自幼接受艱苦訓(xùn)練，他們的成功對(duì)不是從小開(kāi)始訓(xùn)練的普通人來(lái)說(shuō)，無(wú)法復(fù)制。

最近一段時(shí)間，有媒體報(bào)道了一位江蘇男子自制血液透析機(jī)，并在家中自助血液透析13年的故事。報(bào)道里說(shuō)，“一次自助透析的費(fèi)用不到60元，僅為在醫(yī)院做血透的八分之一”，如此低廉的費(fèi)用，如果能夠推廣該有多好啊。

然而，報(bào)道中這位DIY血透達(dá)人的成功能不能被復(fù)制呢？

家庭血透在上世紀(jì)60年代就比較受歡迎

慢性腎臟疾病到了晚期，腎功能被破壞殆盡，成為終末期腎病，俗稱尿毒癥。此時(shí)只能尋找替代腎臟工作的方法，用人工裝置來(lái)執(zhí)行腎臟的功能，即所謂透析。透析的原理是利用一種可以選擇性透過(guò)的半透膜，模擬腎臟的排泄功能，把毒素、代謝廢物和多余的水排出體外。血液透析簡(jiǎn)稱血透，通過(guò)管道把患者的血液引到體外的透析器，把毒素和多余的水分清除掉，然后再把血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。

血透一般在醫(yī)院進(jìn)行。但患者在家里自助進(jìn)行的家庭血透也有，在國(guó)外并不新鮮。1960年血透首次用于慢性腎衰竭，而首次在患者家中進(jìn)行血透僅比這晚一年；幾年之后，家庭血透可以不再由醫(yī)生，而是由護(hù)士甚至經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的患者或家屬來(lái)操作，成為了真正的“自助”血透。因?yàn)槠浒踩⒂行?、相?duì)便宜、占用醫(yī)療資源少，從而在上世紀(jì)六十年代就成為一種比較受歡迎的透析方式。

家庭血透的要求

但是，要想成功復(fù)制家庭自助血透，一般需要滿足一些條件。

比如，家庭血透開(kāi)始前，患者要接受幾周到幾個(gè)月的培訓(xùn)，以學(xué)習(xí)自助透析的操作。大多數(shù)開(kāi)展家庭血透的機(jī)構(gòu)都要求，患者在進(jìn)行家庭血透時(shí)有一位家屬或朋友做看護(hù)，并且這位看護(hù)者要跟患者一起接受培訓(xùn)。

家庭自助用的透析機(jī)與醫(yī)院用透析機(jī)相比，功能上可以簡(jiǎn)單一點(diǎn)，但由于使用者畢竟不是專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，因此在自動(dòng)化、智能化、易用性等方面，要求會(huì)更高。有的機(jī)器甚至可以將患者在家透析的情況通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送給透析中心，這樣更有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的監(jiān)測(cè)。

還比如，進(jìn)行家庭自助血透的患者需要有自我管理的動(dòng)力和決心，家里需要有足夠的空間，甚至有可能需要改建家里的電路和水管。另外，與在醫(yī)院透析一樣，患者需要接受一個(gè)不算太大的手術(shù)，建立一個(gè)血管通路（一般是在前臂靠近手腕的地方），方便透析時(shí)將血液從體內(nèi)引到透析機(jī)中，以及將透析后的血液回輸入患者體內(nèi)。

不管采用哪一種透析方式，都只能部分替代腎臟排泄的功能。要延長(zhǎng)透析患者的生命，提高他們的生活質(zhì)量，除了透析外，還有很多其他環(huán)節(jié)需要注意，如腎性貧血、高血壓、鈣磷代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等等。因此，進(jìn)行家庭自助血透的患者，還是要定期接受醫(yī)務(wù)人員的檢查，了解透析是否充分以及病情的變化。

優(yōu)劣勢(shì)

無(wú)論醫(yī)生還是患者，首先關(guān)注的肯定是療效。多項(xiàng)研究顯示，家庭血透延長(zhǎng)生命和改善生活質(zhì)量方面，優(yōu)于傳統(tǒng)的醫(yī)院血透。這可能是因?yàn)榧彝パ缚梢栽黾油肝龅念l率和每次透析的時(shí)間。而且，因家庭血透而進(jìn)行的培訓(xùn)以及患者自主治療帶來(lái)的積極心態(tài)可能也有助于延長(zhǎng)生命、改善生活質(zhì)量。

家庭血透還可以免去患者在家與醫(yī)院之間奔波之苦。雖然仍需按醫(yī)囑完成透析的次數(shù)和小時(shí)數(shù)，但在什么時(shí)候做完全可以由患者自己做主。這種“我的透析我做主”的狀態(tài)，有利于讓患者對(duì)自己的健康負(fù)起責(zé)任，減少與社會(huì)的脫節(jié)，完成回歸社會(huì)的康復(fù)目標(biāo)。

家庭血透可以按照傳統(tǒng)醫(yī)院血透一樣的頻率，也可以增加透析頻率，進(jìn)行每日短時(shí)間透析，即每周透析5- 7次，每次2小時(shí)。由于透析頻率增加，每次需要排出的液體和廢物就少一些，所以單次透析時(shí)間可以減少。這樣就減輕了一般透析后可能出現(xiàn)的頭痛、惡心、抽搐、虛脫等癥狀。

家庭血透還可以進(jìn)行夜間血透，減慢速度，延長(zhǎng)單次透析的時(shí)間。每次透析6- 8小時(shí)，患者睡一晚上，透析正好做完，一點(diǎn)都不耽誤白天的工作和生活。根據(jù)醫(yī)囑，可以每周6個(gè)晚上進(jìn)行透析，或者隔天晚上透析一次，甚至可以將日間血透與夜間血透結(jié)合起來(lái)，非常靈活、方便。

除此之外，家庭血透的優(yōu)勢(shì)還包括：由于容易達(dá)到充分透析，因此可以減輕某些并發(fā)癥，減少某些藥物的使用；可以適當(dāng)放寬飲食控制；改善神經(jīng)病變等尿毒癥的并發(fā)癥；改善透析中和透析后的自我感覺(jué)；改善睡眠，提高日常工作的精力；減少住院次數(shù)和住院時(shí)間；減少交叉感染等等。

從經(jīng)濟(jì)角度看，雖然家庭血透需要一筆前期的培訓(xùn)和設(shè)備費(fèi)用，但只要持續(xù)超過(guò)14個(gè)月，在成本-效益比較方面就優(yōu)于醫(yī)院血透。

就家庭血透的缺點(diǎn)而言，其并發(fā)癥跟醫(yī)院血透基本上是一樣的。但是，家庭血透時(shí)由于沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員在身邊，一旦發(fā)生管道脫落、空氣栓塞、凝血等緊急情況，患者自己可能無(wú)法處理，需要緊急趕往醫(yī)院。如果在患者睡著時(shí)或昏迷時(shí)發(fā)生這些問(wèn)題，情況可能會(huì)更糟糕。這就是為什么說(shuō)要想復(fù)制家庭血透的成功需要前面講的那些條件。

同時(shí)，透析前培訓(xùn)、設(shè)備的購(gòu)買(mǎi)或租賃和安裝，都需要一筆前期投入。雖然前面講過(guò)，長(zhǎng)期來(lái)講家庭血透在成本-效益方面還是有優(yōu)勢(shì)的，但醫(yī)療保險(xiǎn)能不能承擔(dān)這筆費(fèi)用，對(duì)很多患者來(lái)說(shuō)會(huì)有較大影響。

從半壁江山到“孤島時(shí)代”

總的來(lái)說(shuō)，家庭血透應(yīng)該是利大于弊，很值得開(kāi)展。這就是為什么到七十年代初家庭血透在美國(guó)終末期腎病治療模式中占40%的原因。

可為什么七八十年代以后家庭血透在許多國(guó)家的應(yīng)用越來(lái)越少了呢？

有學(xué)者分析了一些中高收入國(guó)家的情況，發(fā)現(xiàn)在中等收入國(guó)家?guī)缀鯖](méi)有開(kāi)展家庭血透的，而在高收入國(guó)家之間差異也非常大。歐美許多高收入國(guó)家跟美國(guó)一樣經(jīng)歷了家庭血透從興盛走向衰落的過(guò)程。只有澳大利亞和新西蘭例外，這兩個(gè)國(guó)家的家庭血透應(yīng)用率始終比較高?？梢哉f(shuō)，九十年代是家庭血透的“孤島時(shí)代”。

學(xué)者們指出了可能導(dǎo)致家庭血透應(yīng)用減少的因素。

一是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改變。醫(yī)保的指導(dǎo)作用跟高考有些相似：高考的指揮棒指向哪里，考生和老師的教學(xué)重點(diǎn)就放在哪里；同樣道理，如果患者的病情適用兩種不同的治療手段，那么醫(yī)保政策對(duì)哪種治療有利，醫(yī)生和患者就會(huì)傾向于使用哪種治療。美國(guó)七十年代的醫(yī)保政策改變可能是導(dǎo)致家庭血透應(yīng)用減少的原因，而八十年代曾出現(xiàn)的小幅反彈也跟當(dāng)時(shí)的政策改變有關(guān)。

第二個(gè)原因是透析機(jī)構(gòu)增加，使得在透析中心進(jìn)行透析更方便，而營(yíng)利性的透析機(jī)構(gòu)也沒(méi)有興趣開(kāi)展家庭血透。有學(xué)者認(rèn)為，家庭血透之所以在澳大利亞和新西蘭應(yīng)用率較高，跟這兩個(gè)國(guó)家人口密度低，患者家庭離透析機(jī)構(gòu)距離遠(yuǎn)有關(guān)；也可能是因?yàn)檫@兩個(gè)國(guó)家的透析主要在非營(yíng)利性的教學(xué)醫(yī)院和大型社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行。

第三，糖尿病腎病和老年患者增加，這些患者接受家庭透析有些難度。

此外，新的治療方式開(kāi)始在臨床上普及，如非臥床式腹膜透析和腎移植。這些治療方式可以把患者從透析機(jī)旁解放出來(lái)，擠占了家庭血透的份額。

但是，沒(méi)有任何一個(gè)原因能完美地解釋家庭透析的應(yīng)用何以會(huì)發(fā)生如此急劇的變化，也許是這些因素的綜合作用引起的吧。

至于中等收入國(guó)家為什么幾乎都不開(kāi)展家庭血透，英美學(xué)者分析，原因可能是這些國(guó)家的腎病學(xué)界正在學(xué)習(xí)先進(jìn)國(guó)家的技術(shù)，對(duì)于需要多方支持的家庭血透還無(wú)力顧及。

家庭血透在中國(guó)能否復(fù)制

如今，英、美、澳等國(guó)紛紛采取措施鼓勵(lì)家庭血透。比如，2005年澳大利亞政府頒布政策，對(duì)每一位長(zhǎng)期家庭血透的患者，對(duì)其負(fù)責(zé)醫(yī)生每月獎(jiǎng)勵(lì)128澳元。所以，在一些國(guó)家，家庭血透已經(jīng)出現(xiàn)了增長(zhǎng)趨勢(shì)。

中國(guó)的情況跟中等收入國(guó)家相似。在中文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索發(fā)現(xiàn)，有關(guān)家庭血透的文獻(xiàn)寥寥無(wú)幾，只有一篇論文報(bào)道了一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的小規(guī)模研究，其他都只是介紹了國(guó)外家庭血透的情況。由此可見(jiàn)，我國(guó)的醫(yī)務(wù)人員缺乏家庭血透的經(jīng)驗(yàn)。

在這種情況下，如果要開(kāi)展家庭血透，從醫(yī)療技術(shù)的角度來(lái)講，應(yīng)該先進(jìn)行小規(guī)模的探索，待積累了經(jīng)驗(yàn)以后，再逐步推廣。另外，在嚴(yán)格管理下創(chuàng)辦一些獨(dú)立于醫(yī)院的自助透析中心，或者在現(xiàn)有的醫(yī)院透析中心內(nèi)辟出單獨(dú)的自助透析室，也許可作為過(guò)渡方案。

在發(fā)達(dá)國(guó)家，研究顯示家庭血透確實(shí)可以降低透析費(fèi)用，但這個(gè)降低主要是因?yàn)闇p少了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，使得人工費(fèi)下降。但在人工費(fèi)本就低廉的國(guó)家，家庭血透帶來(lái)的費(fèi)用降低是否能像發(fā)達(dá)國(guó)家那么明顯？如果像發(fā)達(dá)國(guó)家那樣，通過(guò)家庭血透的便利性而增加透析次數(shù)，那么總費(fèi)用甚至還有可能上升。如此一來(lái)，患者的生活質(zhì)量獲得了提高，但醫(yī)療保險(xiǎn)支付者是否愿意為此埋單？

與世界上其他國(guó)家一樣，家庭自助血透在我國(guó)能否順利推廣，除技術(shù)問(wèn)題以外，醫(yī)療資源的分配、衛(wèi)生政策的支持都是非常重要的因素。但有一點(diǎn)非常明確：在擁有適當(dāng)?shù)脑O(shè)備條件及在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，患者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，家庭自助血透的成功可以被復(fù)制。

（作者系醫(yī)學(xué)碩士，科學(xué)松鼠會(huì)成員）