交通事故致彌漫性軸索損傷傷殘等級鑒定89例分析

蘇巧榮，陳明敏，張登科，蔡偉雄，葛建榮，張宏衛(wèi)，杜筱蓓

（1.紹興文理學(xué)院司法鑒定中心，浙江紹興 312000；2.紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，浙江紹興 312000；3.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

交通事故致彌漫性軸索損傷傷殘等級鑒定89例分析

蘇巧榮1，陳明敏2，張登科1，蔡偉雄3，葛建榮1，張宏衛(wèi)1，杜筱蓓1

（1.紹興文理學(xué)院司法鑒定中心，浙江紹興 312000；2.紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，浙江紹興 312000；3.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

目的研究交通事故致彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）的患者傷殘等級鑒定結(jié)果，并探討DAI對鑒定結(jié)果可能產(chǎn)生的影響。方法收集556例本鑒定中心2011年1月—2012年12月受理的交通事故致顱腦損傷案例，其中單純性腦挫（裂）傷467例，臨床診斷為DAI 89例。再重新審閱被鑒定人顱腦CT及MRI檢查結(jié)果，分為單純DAI組、DAI合并腦挫（裂）傷組、無DAI腦挫（裂）傷組3組顱腦損傷，并對鑒定結(jié)果進(jìn)行比較和統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果單純DAI組（20例）的傷殘等級為7.72±1.09，DAI合并腦挫（裂）傷組（69例）的傷殘等級為7.78±1.11，無DAI的腦挫（裂）傷組（467例）的傷殘等級為8.86±0.66，前兩組的傷殘等級均高于無DAI的腦挫（裂）傷組（P＜0.05）。結(jié)論患有DAI的被鑒定人可能存在更為嚴(yán)重的腦功能損害，鑒定時應(yīng)注意臨床的漏診和誤診，避免過于依賴CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)。

法醫(yī)學(xué)；彌漫性軸索損傷；事故，交通；傷殘等級

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是由于頭部遭受減速、加速或不均衡剪應(yīng)力作用下導(dǎo)致大腦白質(zhì)纖維束廣泛性損傷[1]，是交通事故致顱腦損傷中的常見類型。白質(zhì)和灰質(zhì)交界處、兩大腦半球之間的胼胝體以及腦干頭端則是剪應(yīng)力作用下的易損區(qū)。DAI患者的死亡率甚高，存活者多遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[2]，因此，對于此類顱腦損傷的傷殘等級鑒定應(yīng)高度重視。鑒于此，本研究收集本鑒定中心2011年1月—2012年12月受理的556例交通事故致顱腦損傷案例的鑒定意見并進(jìn)行回顧性分析，以探討DAI顱腦損傷在司法鑒定中的價值和注意事項(xiàng)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集本鑒定中心2011年1月—2012年12月受理的交通事故致顱腦損傷案例共556例，其中單純性腦挫（裂）傷467例，臨床診斷為DAI 89例。

1.2 方法

1.2.1 確認(rèn)DAI的影像學(xué)診斷

為明確DAI的臨床診斷，特聘請兩位臨床?？漆t(yī)師（1位正高級影像學(xué)專家和1位正高級神經(jīng)內(nèi)科專家）結(jié)合其損傷后的臨床表現(xiàn)，對被鑒定人在交通事故后的顱腦CT及MRI檢查結(jié)果重新診斷分析，CT診斷標(biāo)準(zhǔn)依照Weisberg等[3]總結(jié)的DAI的CT表現(xiàn)（MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)同CT）：（1）大腦、胼胝體、腦干等部位白質(zhì)有小的多發(fā)非占位性出血灶，直徑＜2cm；（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血；（3）第三腦室旁出血灶；（4）彌漫性腦腫脹；（5）病情嚴(yán)重，CT未見異常；（6）晚期患者顯示腦室擴(kuò)大或腦萎縮。符合1、3、4、6任何一條為確診，符合2、5任何一條為可疑。

按照確認(rèn)DAI的影像學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行分組，分為單純DAI組、DAI合并腦挫（裂）傷組、無DAI的腦挫（裂）傷組。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)分析

分別對單純DAI組、DAI合并腦挫（裂）傷組、無DAI的腦挫（裂）傷組3種類型顱腦損傷進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計算出上述3種類型的傷殘等級中位數(shù)及平均等級（±s）。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

臨床診斷為DAI的89例中診斷為DAI合并腦挫（裂）傷69例（77.53%）、單純DAI 20例（22.47%）。在89例DAI的臨床診斷中，男性62例（69.66%），女性27例（30.34%）。年齡分布范圍8～72歲，平均（43.77±11.37）歲。

無DAI診斷的單純性腦挫（裂）傷467例（83.99%），其中男性為320例（68.52%），女性147例（31.48%）。年齡分布范圍為9～77歲，平均（40.03± 10.17）歲。DAI的案例與無DAI診斷的單純性腦挫（裂）傷的案例比較，在性別構(gòu)成比、年齡分布等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 3 種顱腦損傷比較結(jié)果

根據(jù)確認(rèn)DAI的影像學(xué)診斷結(jié)果，89例DAI顱腦損傷中，有87例確診為DAI，2例為DAI可疑（結(jié)合臨床確診為DAI）。由此可見，臨床診斷為DAI與專家公議結(jié)果高度一致。同時，也提示臨床診斷的DAI大部分是建立在CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，而非單純以臨床癥狀、體征作出診斷。

表1 3組案例的鑒定意見比較

本中心以司法部《精神障礙者司法鑒定精神檢查規(guī)范》（SF/Z JD0104001—2011）及司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所《精神傷殘程度評定》（SJB-M-3—2003）為司法鑒定操作技術(shù)規(guī)范對被鑒定人傷殘等級進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，其中從個人生活自理能力、家庭生活職能表現(xiàn)、對家人的關(guān)心與責(zé)任心、職業(yè)勞動能力及社交活動能力五方面社會功能進(jìn)行系統(tǒng)評定，傷殘等級評定建立在社會功能評估的基礎(chǔ)上。本研究對臨床診斷為單純DAI組、DAI合并腦挫（裂）傷組以及無DAI的腦挫（裂）傷組的3組被鑒定人的鑒定意見進(jìn)行比較，其結(jié)果見表1。

3 討論

交通事故致顱腦損傷的精神傷殘鑒定實(shí)際上是通過調(diào)查被鑒定人的傷前社會功能、病史（包括家族史）、受傷時具體情況以及鑒定時的社會功能狀況、臨床體格檢查、精神狀況檢查以及影像學(xué)資料綜合評定被鑒定人顱腦損傷后遺癥，評定結(jié)果同時受到被鑒定人傷前功能狀況、受傷時的損傷程度、傷后治療與康復(fù)時機(jī)等諸多因素的影響[4-6]。司法鑒定的目的是評估傷殘等級（遠(yuǎn)期預(yù)后）與顱腦損傷之間的因果關(guān)系，應(yīng)剔除其他非損傷性因素。

DAI是以胼胝體、腦干等腦中線部位局灶性病變及腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷為主，原發(fā)昏迷時間長而又缺乏神經(jīng)定位體征的一種顱腦損傷，因此對DAI的臨床診斷與影像學(xué)診斷復(fù)雜，對DAI與傷殘等級的因果關(guān)系的鑒定更為復(fù)雜。目前臨床上，對顱腦損傷的診斷多仍依賴于CT檢查，而非DAI病灶敏感的磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）[7]、流動衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）等[8]，這可能會導(dǎo)致對DAI的閱片獲得陰性結(jié)果，因?yàn)镃T與MRI常規(guī)序列對較大的出血灶及明顯的腦腫脹顯影良好，但對微小灶性出血及輕微水腫較難顯影，而DAI的出血病灶特點(diǎn)多為散在多灶性分布，病灶直徑多較小，因此DAI的漏診、誤診較為常見，有報道CT檢查DAI的假陰性率高達(dá)50%以上[3-9]。

DAI臨床漏診、誤診率高，被鑒定的多為臨床癥狀比較嚴(yán)重的重型DAI患者，而臨床癥狀相對較輕，往往沒有確切的臨床診斷或僅被診斷為“腦震蕩”，被鑒定人通常并不進(jìn)行法醫(yī)學(xué)傷殘等級鑒定，這可能造成相當(dāng)比例由顱腦損傷致DAI患者得不到鑒定機(jī)會。即使有的患者有鑒定機(jī)會，但由于沒有“客觀的可觀察到的病灶”，有些鑒定機(jī)構(gòu)甚至拒絕認(rèn)可“沒有病灶的DAI”。因此，可能對DAI患者的鑒定有失偏頗。

DAI預(yù)后并不好，Cordobés等[10]報道的78例DAI患者中，病死率49%、植物狀態(tài)15%、嚴(yán)重傷殘14%、中等傷殘17%、預(yù)后良好5%。目前有學(xué)者使用GCS量表對DAI患者傷后6個月的預(yù)后情況進(jìn)行量化評價，結(jié)果亦提示有相當(dāng)比例的患者預(yù)后并不樂觀[11-12]。

本研究結(jié)果與上述研究基本吻合。我們對臨床使用CT及MRI檢出的是否合并DAI的腦挫（裂）傷案例的鑒定意見進(jìn)行對照研究表明，單純DAI、DAI合并腦挫（裂）傷的患者遺留的神經(jīng)功能障礙比無DAI的腦挫（裂）傷被鑒定人更為嚴(yán)重，傷殘等級更高，平均鑒定級別分別達(dá)到7.72和7.78級，而無DAI的腦挫（裂）傷的被鑒定人傷殘等級僅為8.86級，和前兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，在鑒定過程中發(fā)現(xiàn)，前兩組傷殘等級高的原因可能是顱腦損傷導(dǎo)致的記憶、智能損害、人格改變等臨床癥狀更為嚴(yán)重，在記憶障礙、智能障礙、人格改變等癥狀的影響下，被鑒定人不能有效地進(jìn)行工作、學(xué)習(xí)、生活和社會交往，這也印證了有相當(dāng)部分的患者遠(yuǎn)期預(yù)后并不樂觀這一觀點(diǎn)。盡管被鑒定人經(jīng)過長達(dá)半年以上的康復(fù)期，但遺留的神經(jīng)功能損害仍非常嚴(yán)重。這也提醒我們，盡管有一定比例的DAI患者預(yù)后比較好，但我們進(jìn)行傷殘等級鑒定時不能因?yàn)榛颊邲]有病灶而降低傷殘等級，鑒定中還應(yīng)注重因顱腦損傷而導(dǎo)致的社會功能損害這一客觀結(jié)果，而不應(yīng)過分注重病灶。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，單純DAI組和DAI合并腦挫（裂）傷組之間的傷殘等級之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能提示DAI對患者遠(yuǎn)期預(yù)后有重要影響，說明有相當(dāng)數(shù)量患者的損傷預(yù)后可能取決于DAI而非腦挫（裂）傷。

[1]顧磊，馮東福.彌漫性軸索損傷后工作記憶障礙的研究進(jìn)展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（10）：632-634，638.

[2]周福慶，龔洪翰，陳琪，等.磁敏感加權(quán)成像在彌漫性軸索損傷診斷和分級中的臨床應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志，2012，31（3）：326-331.

[3]Weisberg LA，Nice C.Cerebral computed tomography：a text atlas[M].3rd ed.Philadelphia：WB Saunders Company，1989：321.

[4]李學(xué)武，胡拾妮，高歡，等.精神障礙患者社會功能缺損評定量表的初步編制[J].中國臨床心理學(xué)雜志，2011，19（3）：299-302.

[5]高北陵，蔣少艾，王小平，等.在腦外傷后精神司法鑒定中應(yīng)用事前智商推斷方法的初步經(jīng)驗(yàn)[J].中國臨床心理學(xué)雜志，1997，5（2）：87-90.

[6]高北陵.精神醫(yī)學(xué)鑒定中顱腦損傷患者傷前智力評估的意義及方法[J].中華精神科雜志，2001，34（1）：52-54.

[7]劉光裕，張魯臨，張小鵬，等.MR DWI序列對腦彌漫性軸索損傷的診斷價值研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（11）：1816-1817.

[8]黃啟雄，巴特爾，王文生.彌漫性軸索損傷研究進(jìn)展[J].中國臨床研究，2011，24（12）：1161-1163.

[9]趙春平，秦家振，趙國良，等.彌漫性軸索損傷診斷及治療進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（10）：1078-1080.

[10]Cordobés F，Lobato RD，Rivas JJ，et al.Post-traumatic diffuse axonal brain injury.Analysis of 78 patients studied with computed tomography[J].Acta Neurochir（Wien），1986，81（1-2）：27-35.

[11]王洪財，陳海，王波定，等.彌漫性軸索損傷預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，30（12）：1466-1469.

[12]程崇杰，堯瑤，孫曉川.臨床征象對彌漫性軸索損傷患者預(yù)后判斷的價值[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（3）：215-219.

Disability Identification for Cases with Clinical Diagnosis of Diffuse Axonal Injury due to Traffic Accidents:A Study of 89 Cases

SU Qiao-rong1,CHEN Ming-min2,ZHANG Deng-ke1,CAI Wei-xiong3,GE Jian-rong1,ZHANG Hong-wei1, DU Xiao-bei1
（1.Forensic Judicial Appraisal Institute,Shaoxing University,Shaoxing 312000,China;2.Department ofBasic Medicine,Medical College of Shaoxing University,Shaoxing 312000,China;3.Shanghai Key Laboratory of Forensic Science,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,P.R.China,Shanghai 200063,China）

ObjectiveTo study the disability identification for cases with clinical diagnosis of diffuse axonal injury（DAI）due to traffic accidents,and to explore the possible effects of DAI on identification results.MethodsFive hundred and fifty-six cases of cerebral injury due to traffic accidents were collected,including 467 cases diagnosed with cerebral contusion or laceration and 89 cases diagnosed with DAI.The identification results of different groups with diagnosis of DAI diagnosis,diagnosis of DAI with cerebral contusion（laceration）,and diagnosis of cerebral contusion or laceration without DAI were compared and statistically analyzed,based on the results of CT and MRI re-review.ResultsThe disability identification levels in DAI group（20 cases）,DAI group（69 cases）with cerebral contusion（laceration）and DAI group（467 cases）not complicated by cerebral contusion（laceration）were 7.72±1.09, 7.78±1.11,and 8.86±0.66,respectively.The disability levels of the two groups diagnosed with DAI were higher than those of the group without DAI diagnosis（P<0.05）.ConclusionPatients with DAI diagnosis might have more severe cerebral injury.In the identification process,one should pay attention to the possible missed diagnosis and misdiagnosis,and meanwhile avoid relying on those evidences provided only by CT and MRI.

forensic medicine;diffuse axonal injury;accidents,traffic;disability grade

DF795.1

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.009

1004-5619（2013）06-0437-03

2013-03-18）

（本文編輯：王亞輝）

蘇巧榮（1970—），男，湖南衡南人，博士，主任醫(yī)師，教授，主要從事精神病與精神衛(wèi)生司法鑒定教學(xué)與研究；E-mail：0575sqr@163.com

陳明敏，女，博士，講師，主要從事生理學(xué)教學(xué)與研究；E-mail：ellechen80@hotmail.com