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    外傷性脾破裂切除術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成醫(yī)療糾紛1例

    2013-04-18 03:34:07俞曉英
    法醫(yī)學(xué)雜志 2013年6期
    關(guān)鍵詞:余某法醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈

    俞曉英

    (司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海 200063)

    ·醫(yī)療糾紛·

    外傷性脾破裂切除術(shù)后門(mén)靜脈血栓形成醫(yī)療糾紛1例

    俞曉英

    (司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海 200063)

    法醫(yī)學(xué);外傷;脾破裂;門(mén)靜脈;血栓形成;醫(yī)療糾紛

    1 案例

    1.1 案情摘要

    余某,男,31歲。2011年3月9日,因“外傷性脾破裂”至某縣醫(yī)院急診行“脾切除術(shù)”。術(shù)后1個(gè)月,余某因“腹痛、腹脹2d”再次入住該縣醫(yī)院,診斷為“腹痛待查,不完全性腸梗阻”,予行對(duì)癥治療2 d后出院。數(shù)日后,余某在外院確診為“門(mén)靜脈主干及脾靜脈管腔內(nèi)血栓形成”,予行“門(mén)靜脈間接置管溶栓術(shù)”等治療?,F(xiàn)余某認(rèn)為該縣醫(yī)院在對(duì)其診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò),故訴至法院要求賠償。

    1.2 病史摘要

    2011年3月9日,余某因“左側(cè)胸腹部外傷后1h余”入住某縣醫(yī)院予急診行“脾切除術(shù)”,術(shù)后病理診斷為“脾破裂,脾實(shí)質(zhì)出血”。術(shù)后第10天,血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)411×109/L,于3月21日出院,囑其“1周后復(fù)查血常規(guī),不適隨診”。4月9日,余某又因“腹痛、腹脹2d”再次入住該縣醫(yī)院,診斷為“腹痛待查,不完全性腸梗阻”,次日腹部B超檢查提示門(mén)靜脈及脾靜脈殘支有中等樣回聲及腹腔積液,因診斷尚不明確,院方囑其行腹部彩超檢查(未見(jiàn)執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人簽名及檢查報(bào)告)。4月12日,血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)254×109/L。數(shù)日后,余某要求轉(zhuǎn)院治療,經(jīng)外院腹部彩超檢查提示“門(mén)靜脈主干及脾靜脈管腔內(nèi)血栓形成”,并行“門(mén)靜脈間接置管溶栓術(shù)”等治療?,F(xiàn)余某每日仍需口服溶栓藥物治療。

    1.3 書(shū)證摘要

    2011年9月30日,某司法鑒定所鑒定意見(jiàn)為:余某門(mén)靜脈血栓形成、腹水、盆腔積液與某縣醫(yī)院的“脾切除術(shù)”這一診療行為存在因果關(guān)系,與該院護(hù)理行為無(wú)因果關(guān)系;某縣醫(yī)院在余某第一次住院時(shí)存在出院時(shí)告知不充分的過(guò)失,第二次住院時(shí)在查明病因的檢查方面存在部分過(guò)失。

    2 法醫(yī)學(xué)鑒定

    2.1 法醫(yī)閱片

    2011年3月9日某縣醫(yī)院腹部CT片示:脾破裂,脾包膜下積血,伴腹腔積液。

    2011年4月10日某縣醫(yī)院腹部X線片示:部分腸曲散在積氣,未見(jiàn)腸曲擴(kuò)張。

    2011年4月15日某大學(xué)附屬醫(yī)院腹部CT平掃+增強(qiáng)示:脾切除術(shù)后改變,腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈主干及左右分支、脾靜脈殘支內(nèi)見(jiàn)條形低密度影,提示腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈及脾靜脈殘支血栓形成。

    2.2 鑒定意見(jiàn)

    某縣醫(yī)院在對(duì)余某實(shí)施的診療過(guò)程中存在術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估及告知不夠充分、延誤患者獲得及時(shí)治療機(jī)會(huì)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò),與余某門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成后果之間存在一定的因果關(guān)系,系輕微因素,過(guò)錯(cuò)參與度擬為5%~15%。

    3 討論

    外傷性脾破裂行切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的直接原因?yàn)槠⑶谐g(shù)的術(shù)后并發(fā)癥,但臨床上并不多見(jiàn)。Okuda等[1]的尸檢報(bào)告顯示脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率為22.2%。脾切除術(shù)后血小板計(jì)數(shù)升高,門(mén)靜脈回流血量銳減致血液黏滯度升高、流速減慢,脾切除術(shù)后脾靜脈斷端炎癥反應(yīng),斷端過(guò)長(zhǎng)形成盲端致過(guò)多血液滯留,手術(shù)或外傷造成有關(guān)血管損傷以及大量止血藥物的應(yīng)用[2]等均可引起門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成。血常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)是預(yù)測(cè)靜脈血栓形成的一種比較理想的方法。通常脾切除后血小板計(jì)數(shù)立即升高,并在2周左右達(dá)到高峰,2周后可逐漸恢復(fù)正常。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)大于400×109/L時(shí),血栓的發(fā)生率達(dá)6%[3]。目前多主張對(duì)脾切除術(shù)后血小板計(jì)數(shù)大于(800~1000)×109/L時(shí),應(yīng)使用肝素等抗凝劑作預(yù)防治療[4]。脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹部不適、腹部疼痛、腹脹等,特別是緩慢起病者,由于起病隱匿、癥狀無(wú)特異性、體征不典型,往往不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治。據(jù)報(bào)道,脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床誤診率高達(dá)90%以上[5]。因此當(dāng)脾切除術(shù)后患者出現(xiàn)以腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及持續(xù)發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)時(shí),應(yīng)高度警惕有發(fā)生血栓的可能。目前,臨床上對(duì)于脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成最有效的診斷方法為腹部彩超和CT平掃+增強(qiáng)。

    本例余某出院時(shí)經(jīng)治醫(yī)院已告知“1周后復(fù)查血常規(guī)”,說(shuō)明醫(yī)方已注意到術(shù)后第10天血小板計(jì)數(shù)升高可能引發(fā)的潛在不良后果。但此時(shí)距血小板計(jì)數(shù)達(dá)峰值相隔數(shù)日,尚不能排除血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步升高的可能性。若醫(yī)方能夠再次復(fù)查血常規(guī),并根據(jù)血小板計(jì)數(shù)的變化情況,進(jìn)一步采取有效檢查及處置手段,則很有可能減少脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)也未見(jiàn)院方有明確告知余某復(fù)查血常規(guī)的必要性及可能存在的不良后果的病歷記載。據(jù)此認(rèn)為,醫(yī)方術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估及告知不夠充分,存在過(guò)錯(cuò)。

    余某再次入住該縣醫(yī)院時(shí),院方腹部B超檢查已提示“門(mén)靜脈、脾靜脈殘支有中等回聲”,結(jié)合其腹痛、腹脹等癥狀,應(yīng)考慮門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成,而院方僅作出“腹痛待查,不完全性腸梗阻”的診斷。此時(shí),若能進(jìn)一步行腹部彩超或CT掃描,則極有可能明確診斷。由此可見(jiàn),院方未能及時(shí)采取更有針對(duì)性的輔助檢查手段,使其病程延長(zhǎng),在一定程度上延誤了患者獲得及時(shí)治療的機(jī)會(huì),存在過(guò)錯(cuò)。

    根據(jù)現(xiàn)有材料分析,本例未見(jiàn)脾靜脈殘端過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)造成相關(guān)血管損傷以及大量使用止血藥物等病歷記載,而脾切除術(shù)后存在血小板計(jì)數(shù)升高,門(mén)靜脈回流血量減少致血液黏滯度升高、血流減慢等屬難以避免的不利因素,故余某門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成與其外傷后脾切除密切相關(guān)。另外,余某出院后未遵醫(yī)囑及時(shí)隨診,亦是其靜脈血栓形成的又一不利因素。綜上所述,余某脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的根本原因系外傷后脾破裂行脾切除術(shù)。醫(yī)方存在對(duì)脾切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)告知不夠充分,在一定程度上延誤了患者獲得及時(shí)治療機(jī)會(huì)等過(guò)錯(cuò),其與余某的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系,系輕微因素,過(guò)錯(cuò)參與度擬為5%~15%。

    [1]Okuda K,Ohnishi K,Kimura K,et al.Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis.An angiographic study in 708 patients[J].Gastroenterology,1985,89(2):279-286.

    [2]黃延庭.門(mén)靜脈高壓癥外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:393.

    [3]張延齡,吳肇漢.實(shí)用外科學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:779-780.

    [4]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南創(chuàng)傷學(xué)分冊(cè)[K].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:498-502.

    [5]韓德榮,王美芳.脾切除術(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的診治分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2002,7(5):292,295.

    (本文編輯:王亞輝)

    本刊啟事

    本刊接受電子郵件投稿,電子信箱:fyxzz@126.com。發(fā)送稿件時(shí)請(qǐng)注明“投稿”字樣。有Excel表格或圖片文件的,請(qǐng)將電子文件一并發(fā)送至編輯部。電子郵件投稿的可不必再寄打印稿。

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    《法醫(yī)學(xué)雜志》編輯部

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    B

    10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.021

    1004-5619(2013)06-0472-02

    2013-04-16)

    俞曉英(1986—),女,上海人,主要從事法醫(yī)臨床學(xué)檢案與科研管理工作;E-mail:yuxy@ssfjd.cn

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