脛骨平臺(tái)骨折等速肌力測(cè)試1例

黃婷婷，范利華，高東，夏晴，萬(wàn)雷，張敏

（1.華東政法大學(xué)，上海 200042；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063；3.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001）

脛骨平臺(tái)骨折等速肌力測(cè)試1例

黃婷婷1，2，范利華2，高東2，夏晴2，萬(wàn)雷2，張敏3

（1.華東政法大學(xué)，上海 200042；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063；3.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001）

法醫(yī)學(xué)；脛骨骨折；等速肌力

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病歷

劉某，男，27歲。某年8月2日，因交通事故受傷即刻就診于某醫(yī)院。查體：右膝輕度腫脹、壓痛、活動(dòng)受限。X線片示：右脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折。予外固定制動(dòng)，后于同年8月25日行“右脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+人工骨植骨術(shù)”。術(shù)后一般情況可，予以出院。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.2.1 體格檢查

傷后1年半進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。查體：跛行，雙下肢等長(zhǎng)，右膝外側(cè)至右脛前區(qū)見(jiàn)一長(zhǎng)弧形手術(shù)瘢痕。右膝關(guān)節(jié)在0°～95°范圍內(nèi)活動(dòng)（左膝：0°～130°），略有腫脹。右股四頭肌輕度萎縮。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限。雙下肢徒手肌力檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。

按照關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度檢驗(yàn)結(jié)果，其右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限未達(dá)右下肢喪失功能10%。

1.2.2 等速肌力測(cè)試

測(cè)試儀器：瑞士CMV AG公司生產(chǎn)的CON-TREX多關(guān)節(jié)等速力量測(cè)試與訓(xùn)練系統(tǒng)。

檢查方法：測(cè)試椅靠背傾斜角度為85°；受試者取坐位，屈髖屈膝90°，并固定軀干及股部，雙手環(huán)抱胸前。受測(cè)試膝關(guān)節(jié)的軸心與測(cè)力計(jì)動(dòng)力臂的軸心一致，動(dòng)力臂末端的阻力墊固定在踝關(guān)節(jié)上方2～3 cm處。測(cè)試方式為等速向心運(yùn)動(dòng)，測(cè)試速度和順序?yàn)?0°/s屈伸5次，間隔60 s，30°/s屈伸5次。先測(cè)試健側(cè)，然后再測(cè)試患側(cè)?；紓?cè)肢體的測(cè)試活動(dòng)范圍為-40°～-60°，健側(cè)肢體的測(cè)試活動(dòng)范圍為-10°～-130°。

測(cè)試結(jié)果：（1）右膝關(guān)節(jié)伸肌分別在30°/s和60°/s角速度下，其力矩隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度的變化情況見(jiàn)圖1。右膝關(guān)節(jié)屈肌分別在30°/s和60°/s角速度下，其力矩隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度的變化情況見(jiàn)圖2。圖1的兩條力矩角度曲線形態(tài)基本重合，圖2兩條力矩角度曲線形態(tài)也基本重合。由此可見(jiàn)，被鑒定人右膝關(guān)節(jié)在相同的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度范圍內(nèi)，兩次不同速度所測(cè)得的力矩大小基本穩(wěn)定，重復(fù)性較好，可信度較高。（2）左、右膝關(guān)節(jié)伸肌分別在30°/s角速度下，力矩大小隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度的變化情況見(jiàn)圖3。左、右膝關(guān)節(jié)屈肌分別在30°/s角速度下，力矩大小隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度的變化見(jiàn)圖4。結(jié)合臨床病史和等速肌力測(cè)試可以看出，被鑒定人右膝關(guān)節(jié)的伸肌力矩與左膝關(guān)節(jié)的伸肌力矩相比在同一運(yùn)動(dòng)角度范圍內(nèi)明顯降低。而右膝關(guān)節(jié)在-40°～-60°間的屈肌峰力矩與左膝關(guān)節(jié)在-40°～-60°間的屈肌最大力矩之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 右膝關(guān)節(jié)伸肌分別在30°/s和60°/s角速度下力矩隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度變化曲線圖

圖2 右膝關(guān)節(jié)屈肌分別在30°/s和60°/s角速度下力矩隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度變化曲線圖

圖3 左、右膝關(guān)節(jié)伸肌分別在30°/s下力矩隨關(guān)節(jié)角度變化對(duì)比曲線圖

圖4 左、右膝關(guān)節(jié)屈肌分別在30°/s下力矩隨關(guān)節(jié)角度變化對(duì)比曲線圖

2 討論

等速肌力測(cè)試技術(shù)是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)可靠的關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定技術(shù)[1]。峰力矩、峰力矩角度、峰力矩體重比等被視為等速肌力測(cè)試常用的“黃金指標(biāo)”，能定量地反應(yīng)客觀肌力水平。峰力矩是指在整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)中肌肉收縮產(chǎn)生的最大力矩輸出，即力矩曲線上最高點(diǎn)的力矩值，代表肌肉的最大肌力。

脛骨平臺(tái)骨折是較為常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)損傷。有研究[2]證明，脛骨平臺(tái)骨折后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙與膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α康臏p退有一定的關(guān)系。在本案例中，圖3提示被鑒定人右膝關(guān)節(jié)伸肌力矩較左膝關(guān)節(jié)伸肌力矩在同一運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)（-40°～-55°）有明顯下降，導(dǎo)致這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因可能與脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生后的股四頭肌萎縮有關(guān)[3]。同時(shí)，通過(guò)圖3～4兩組曲線圖對(duì)比發(fā)現(xiàn)，右膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍在-40°～-60°，明顯小于法醫(yī)學(xué)查體時(shí)的0°～-95°關(guān)節(jié)活動(dòng)度，導(dǎo)致這種情況發(fā)生的原因有以下幾個(gè)方面：（1）在法醫(yī)學(xué)查體時(shí)是測(cè)量膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍，而在等速肌力測(cè)試中主要是測(cè)量膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍。（2）被鑒定人在測(cè)試中不了解測(cè)試原理，存有擔(dān)心、害怕的情緒，所以在設(shè)定角度范圍時(shí)過(guò)度緊張，不敢做大范圍的屈伸運(yùn)動(dòng)。（3）被鑒定人在測(cè)試中不配合，存在故意偽裝的情況。（4）由于被鑒定人本身存在脛骨平臺(tái)骨折，而等速肌力測(cè)試是個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，測(cè)試者擔(dān)心造成被鑒定人的二次受傷，所以在被鑒定人能承受的范圍內(nèi)設(shè)定關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。在本次測(cè)試中，被鑒定人右下肢的運(yùn)動(dòng)范圍設(shè)定在20°內(nèi)，主要是由于被鑒定人的小腿固定在等速肌力測(cè)試儀的連動(dòng)臂上，當(dāng)設(shè)定關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍時(shí)，儀器連動(dòng)臂帶動(dòng)被鑒定人的小腿做屈伸運(yùn)動(dòng)，此時(shí)被鑒定人自訴有疼痛感，測(cè)試者為了避免在測(cè)試過(guò)程中對(duì)被鑒定人造成二次傷害，設(shè)定了較小的運(yùn)動(dòng)范圍。雖然兩側(cè)膝關(guān)節(jié)設(shè)定的運(yùn)動(dòng)范圍不同，但在相同關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)肌力大小仍具可比性。

被鑒定人脛骨平臺(tái)骨折后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，雖然雙下肢徒手肌力檢查法顯示未見(jiàn)明顯異常，但被鑒定人在日?；顒?dòng)行走中有跛行現(xiàn)象，通過(guò)等速肌力測(cè)試中峰力矩值等評(píng)價(jià)指標(biāo)的分析，其右膝關(guān)節(jié)伸肌力矩與健側(cè)相比有明顯異常，反映其膝關(guān)節(jié)在負(fù)重狀態(tài)下肌肉功能是受到了一定的影響。

在實(shí)際鑒定時(shí)，由于現(xiàn)行的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于肢體功能的評(píng)價(jià)主要根據(jù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度來(lái)進(jìn)行計(jì)算，并沒(méi)有考慮到關(guān)節(jié)損傷后肌力變化及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變化等，故把關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度簡(jiǎn)單等同于關(guān)節(jié)功能是有所欠缺的。在進(jìn)行徒手肌力檢查時(shí)可能也難以準(zhǔn)確判定被鑒定人的肌力下降程度。將關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度和肌力同時(shí)作為評(píng)定關(guān)節(jié)功能的指標(biāo)，可以彌補(bǔ)單純依靠關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度計(jì)算關(guān)節(jié)功能喪失程度的局限性。因此建立標(biāo)準(zhǔn)、客觀的肌力等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法，有助于保證司法公正。

[1]鄭光新，周賢麗，鄒毅，等.股四頭肌腘繩肌等速肌力測(cè)試的效度研究[J].中華理療雜志，1997，20（1）：8-12.

[2]徐軍，汪玉萍，于增志，等.膝關(guān)節(jié)損傷后遠(yuǎn)期肌力改變的分析[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，22（1）：8-13.

[3]李海婷，陳華，鄒吉鋒.脛骨平臺(tái)骨折股四頭肌萎縮的觀察與護(hù)理30例[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（4）：18-19.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.027

1004-5619（2013）04-0317-03

2012-08-15）

（本文編輯：陳捷敏）

科技部科研院所公益基金資助項(xiàng)目（GY1104）；“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2012BAK16B03）

黃婷婷（1986—），女，安徽合肥人，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定研究；E-mail：huangtt0413@yahoo.com.cn

范利華，女，主任法醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：fanlh@ssfjd.cn