肝包蟲病術后膽瘺及膽道化學性損傷醫(yī)療糾紛1例

蔡一倩，顧毅，葛延昌，馬開軍

（1.嘉興市第一醫(yī)院病理科，浙江嘉興 314000；2.蚌埠鐵路公安處，安徽蚌埠 233000；3.上海市公安局物證鑒定中心上海市現(xiàn)場物證重點實驗室，上海 200083）

肝包蟲病術后膽瘺及膽道化學性損傷醫(yī)療糾紛1例

蔡一倩1，顧毅2，葛延昌3，馬開軍3

（1.嘉興市第一醫(yī)院病理科，浙江嘉興 314000；2.蚌埠鐵路公安處，安徽蚌埠 233000；3.上海市公安局物證鑒定中心上海市現(xiàn)場物證重點實驗室，上海 200083）

法醫(yī)學；棘球蚴病，肝；膽瘺；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 簡要案情

某男，29歲，工人，某年1月23日，因患“肝包蟲病”在甲醫(yī)院行“肝包蟲囊腫切除術”。同年3月27日，患者因“肝包蟲囊腫切除術后黃疸、高熱、胸悶2月余”入住乙醫(yī)院，診斷為“梗阻性黃疸、膽道化學性損傷及右側胸腔積液”，經行“右側胸腔及肝囊腔穿刺引流術”后，肝內多灶性膿腫形成，部分膽囊壁變性壞死。同年4月20日入住丙醫(yī)院行“原位肝移植術及腹腔引流術”等治療后肝功能逐步好轉?，F(xiàn)患者及其家屬認為，甲醫(yī)院在對其實施的診療過程中存在醫(yī)療過錯，遂訴至法院要求賠償。

1.2 病史摘要

某年1月23日，某男因“持續(xù)性右上腹痛4d、加重1 d”，入住甲醫(yī)院。查體：T 37℃，P 100次/min，R 22次/min，BP 110/70mmHg（14.67/9.33kPa）。右上腹壓痛明顯，未觸及明顯包塊。腹部CT及B超診斷：右肝包蟲病。血液生化檢驗結果示：谷丙轉氨酶501.13 U/L（↑），谷草轉氨酶212.50 U/L（↑），總膽紅素82.20 μmol/L（↑），直接膽紅素38.60 μmol/L（↑），間接膽紅素43.60 μmol/L（↑），谷氨酰轉酞酶658.30U/L（↑）。診斷：肝右葉包蟲囊腫。住院后第3天行“肝包蟲囊腫切除術”，術中見肝右葉近膈肌處有一約10.0cm×10.0cm腫塊，有波動感，抽吸出黃色液體約5mL，注入5%甲醛溶液30mL，10min后切開囊腫，內有多個子囊，呈葡萄狀，清除囊內組織，予甲醛紗布擦拭囊壁，囊腔內有一膽管開口，直徑約0.5cm，囊壁部分鈣化，質硬，因囊腔太大，無法閉合，給予大網膜填塞固定，放置乳膠引流管2根。術后第5天患者感憋氣、胸悶，胸部X線示胸腔積液，右肺壓縮70%～80%，又行右側胸腔閉式引流，引流出血性液體約1000mL。術后10d患者鞏膜黃染。復查B超：膽汁淤積，膽總管直徑0.8cm。

同年3月27日—4月20日，患者因“肝包蟲囊腫切除術后黃疸、高熱、胸悶2月余”入住乙醫(yī)院，胸部X線片示：右側胸腔積液，右側氣胸；腹部MRI及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）示：肝包蟲囊腫切除術后2個月，術區(qū)積液，肝葉中部占位，考慮肝膿腫。B超提示：肝包蟲囊腫切除術后，右側胸水7.6 cm，腹水5.7cm。診斷：肝包蟲囊腫切除術后；梗阻性黃疸，膽道化學性損傷；右側胸腔積液。經行右側胸腔穿刺引流術，共引流出胸水2100mL。4月13日，給予肝右側囊腔穿刺引流術，引出膿液350 mL。復查B超提示：右側胸水4.1cm，腹水5.3cm。

同年4月20日—6月24日入住丙醫(yī)院。腹部CT示：肝術后改變，肝內多發(fā)偏囊性密度灶，符合肝包蟲病術后改變，伴肝內膽管擴張，脾大。診斷：肝包蟲病術后；梗阻性黃疸，膽道化學性燒傷；肝膿腫。1周后行原位肝移植術，術中見腹腔內少量黃色腹水，肝形態(tài)不規(guī)則，肝實質基本正常，右葉前手術部位與周圍粘連，肝內散在多發(fā)占位，最大占位大小約8.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，內含淡黃色膿性液體，無明顯異味。術后病理檢驗提示：肝多灶性膿腫形成，肉芽組織增生，伴異物巨細胞反應，慢性膽囊炎，部分膽囊壁變性壞死。患者術后出現(xiàn)腹痛，腹腔引流液渾濁，考慮存在腹腔感染、腹膜炎，于5月5日再次行剖腹探查+腹腔引流術，術后加強抗感染及營養(yǎng)支持等治療。出院時因傷口愈合不良，予敞開引流。目前無腹痛，肝功能正常。

2 討論

肝包蟲病是棘球絳蟲囊狀幼蟲（棘球蚴）寄生在人體肝內所致的人畜共患性常見寄生蟲病，早期無明顯癥狀，臨床上通常是由于出現(xiàn)相關并發(fā)癥時才引起關注[1]。包蟲病對人類的危害以機械性損傷為主，受累部位有輕微疼痛以及受累器官功能障礙等。其他表現(xiàn)為毒性和過敏反應，嚴重者可因過敏性休克導致死亡[2]。一般通過血液檢查、包蟲囊液皮內試驗、B超及CT等輔助檢查可明確診斷。肝包蟲病的治療目前仍以手術治療為主，并在手術前后輔以抗包蟲藥物治療。根據患者的病情嚴重程度、身體狀況等選擇不同的手術方式，主要有單純內囊清除術、肝切除術和肝移植術等。囊腫開放后結合術中B超仔細尋找外生性子囊，當確定為外生性子囊后，予切開并清除其內容物，再用浸有高滲鹽水的海綿涂擦囊腔內壁，同時反復沖洗囊腔，清除殘存的外囊，注入高滲鹽水適量，留置5～10 min后吸盡，用浸有10%甲醛溶液的海綿輕輕涂擦囊腔內壁，注意不應使囊腔內積存甲醛，最后再用鹽水沖洗囊腔，這種機械性的清洗作用可能較使用殺滅原頭節(jié)藥物理作用更強[3]。當然，在使用10%甲醛溶液滅頭節(jié)的前提是術中未發(fā)現(xiàn)囊內膽瘺，否則可進一步加重膽道系統(tǒng)的化學性損傷。

本例中，患者入住甲醫(yī)院時，根據其病史特點、B超及CT檢查結果分析，甲醫(yī)院作出“肝右葉包蟲囊腫”的臨床診斷成立，具有手術適應證，甲醫(yī)院選擇“肝包蟲囊腫切除術”的術式恰當，符合一般醫(yī)療原則。

院方在手術過程中抽吸囊內液體若為透明液體且無膽瘺跡象的情況下，向囊內注入5%甲醛溶液是可行的，但在囊內存在一直徑約0.5 cm的膽瘺時，沒有仔細觀察囊壁即用5%甲醛溶液紗布擦拭是不恰當的，這可進一步加重膽道系統(tǒng)的損傷。

膽道損傷可引起高位膽瘺，反復的膽道感染，膽管狹窄及硬化，導致膽汁性肝硬化，門靜脈高壓，最終導致肝功能衰竭及多器官功能衰竭[4]。結合本例丙醫(yī)院術后病理檢驗結果分析，患者在肝包蟲囊腫切除術后已出現(xiàn)肝多發(fā)性灶性肝膿腫及肉芽腫形成，膽囊壁局灶變性壞死及慢性膽囊炎等改變，并最終行肝移植術。據此分析，其與甲醫(yī)院使用5%甲醛溶液滅頭節(jié)等診療行為之間存在一定因果關系。

臨床上肝包蟲囊腫切除術后出現(xiàn)膽瘺并且由于輔助用藥而引起膽道化學性損傷，最終導致肝移植的案例較為少見。本例肝包蟲囊腫切除術前血液生化檢驗結果已顯示存在中度黃疸，肝功能明顯損害；加之肝包蟲囊腫疾病較為特殊，膽瘺隱匿、不易發(fā)現(xiàn)，大大增加了手術難度和并發(fā)癥發(fā)生的風險，鑒于此，肝包蟲囊腫切除術后膽瘺的發(fā)生以及膽道化學性損傷與其自身肝包蟲病嚴重程度亦有因果關系。

綜上分析，本例肝包蟲病術后膽瘺及膽道化學性損傷的發(fā)生與甲醫(yī)院甲醛溶液使用不當以及患者自身疾病之間均存在一定因果關系，上述兩種因素單獨作用均難以導致目前的損害后果。據此認為，本例損害后果應系甲醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與患者自身疾病共同參與的結果，甲醫(yī)院的上述醫(yī)療過錯參與度擬為45%～55%。

另據現(xiàn)有材料分析，乙醫(yī)院與丙醫(yī)院的診療行為均符合醫(yī)療常規(guī)操作，未見明顯醫(yī)療過錯。

[1]溫浩，徐明謙.實用包蟲病學[M].北京：科學出版社，2007：8.

[2]張亞正，溫凱勝，袁亞光，等.腎包蟲?。ǜ蕉龍蟮溃J].內蒙古醫(yī)學雜志，2000，32（2）：97-99.

[3]Vagianos CE，Karavias DD，Kakkos SK，et al.Conservative surgery in the treatment of hepatic hydatidosis[J].Eur J Surg，1995，161（6）：415-420.

[4]周寧新.從膽管損傷引申對膽道生理學及病理生理學的認識[J].中國實用外科雜志，2000，20（2）：119-120.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.018

1004-5619（2013）04-0302-02

2012-08-13）

（本文編輯：王亞輝）

蔡一倩（1981—），女，浙江嘉興人，碩士研究生，主要從事病理學鑒定及研究；E-mail：yanchangge1008@foxmail.com