腹部刺傷后假性肝囊腫形成死亡1例

周蘭，張開喬，竇國宴，施建松，闞衛(wèi)軍，周盛斌，張海東

（1.江蘇省公安廳，江蘇南京 210024；2.南通市公安局，江蘇南通 226006；3.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100040）

·案例報(bào)道·

腹部刺傷后假性肝囊腫形成死亡1例

周蘭1，張開喬1，竇國宴1，施建松1，闞衛(wèi)軍2，周盛斌1，張海東3

（1.江蘇省公安廳，江蘇南京 210024；2.南通市公安局，江蘇南通 226006；3.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100040）

法醫(yī)病理學(xué)；腹部損傷；囊腫

1 案例

1.1 簡要案情

某男，35歲，某年10月30日被人用刀刺傷腹部，即送醫(yī)院救治。住院期間先后于10月30日、11月6日兩次進(jìn)行開腹清創(chuàng)縫合術(shù)，于第二次手術(shù)后1小時(shí)40分死亡。

1.2 病史摘要

10月30日，因“外傷后上腹痛、流血半小時(shí)”入院。查體：心音弱，心率50次/min，血壓測不出；右上腹見一長3cm創(chuàng)口，深達(dá)腹腔，活動性出血；右下腹見一長4cm創(chuàng)口，深達(dá)肌層，活動性出血；上腹部壓痛陽性，移動性濁音陽性。即行肝破裂修補(bǔ)+腹腔引流+腹壁挫裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中見腹腔有大量新鮮積血約3500mL；肝右葉膈面有長約4cm裂口，深約1cm，伴活動性出血；腹腔其他器官未見明顯損傷出血。術(shù)畢安返ICU，生命體征平穩(wěn)。當(dāng)日術(shù)中、術(shù)后共輸紅細(xì)胞14U、血漿925mL。術(shù)后當(dāng)日B超顯示：腹腔內(nèi)器官未見明顯血腫形成，胸腹水未探及。

10月31日至11月4日，每日均行B超檢查，11月1日行CT檢查，均未見明顯異常。每日腹腔引流血性液體100～290mL。

11月5日，CT檢查示：肝破裂修補(bǔ)術(shù)后，肝右后葉及左外葉稍低密度影；腹腔積液、積氣。當(dāng)日兩次腹部B超示：腹水增多，肝左右葉交界處見液性暗區(qū)，其旁見稍低回聲區(qū)且范圍增大。血常規(guī)和肝腎功能示：血紅蛋白8g/L，凝血酶原時(shí)間14.5s，谷丙轉(zhuǎn)氨酶315U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶165U/L，尿素3.94mmol/L，肌酐55.7μmol/L。腹腔引流管引流出較多血性液體，腹部膨隆，遂行診斷性腹穿抽出血性液體。

11月6日2 ：10～4：00，行腹腔積血清除+肝壞死組織清除+腹腔引流術(shù)。術(shù)中見腹腔有大量暗紅色積血及凝血塊約2500mL；肝右葉膈面裂口修補(bǔ)處少量組織壞死，見少量滲血。給予清除壞死組織、原縫線收緊、檢查腹腔無活動性出血等處理后縫合切口。術(shù)中輸紅細(xì)胞4.5U。術(shù)畢安返ICU。5：40，患者突然出現(xiàn)抽搐，呼吸淺促，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。

1.3 尸體檢驗(yàn)

死亡當(dāng)日尸檢，男性尸體，尸長164cm，尸斑呈暗紅色，指壓退色。面色蒼白，雙眼瞼、球結(jié)膜蒼白，無出血點(diǎn)，唇黏膜蒼白，口腔內(nèi)有少量血性液體。余頭面部及頸部未見異常。右上腹有一長20.0cm的“L”形皮膚創(chuàng)口，右下腹外側(cè)有一長3.5cm的皮膚創(chuàng)口（縫線在位），創(chuàng)口深達(dá)肌層，周圍有37 cm×14 cm皮膚青紫。右腹部有4個(gè)引流口，引流出血性液體共600mL。指（趾）甲床蒼白，可見數(shù)處針眼伴周圍皮下出血。解剖見腹腔有480 mL積血及凝血塊，肝右葉破裂口以“8”字形縫合，明膠海綿覆蓋，其下方見長4.0 cm、深1.0cm的創(chuàng)口，肝左葉前下緣被膜下血腫，右側(cè)腹膜后廣泛性出血，右側(cè)腰大肌血腫，右下腹外側(cè)創(chuàng)傷未與腹腔貫通，脾包膜皺縮、完整。余未見明顯異常。

各器官表面及切面蒼白，貧血貌。肝右葉膈面見破裂口及手術(shù)縫線，其下肝組織挫碎、出血，下方肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見一與破裂口貫通的類橢圓形囊腔，大小為6.0cm×5.0cm×2.0cm，腔內(nèi)壁質(zhì)軟，不光滑，未見明顯彈性膜，囊腔內(nèi)局部見血凝塊附壁（圖1）。病理檢查：（1）肝細(xì)胞廣泛腫脹，包膜下及匯管區(qū)見較多炎癥細(xì)胞浸潤。（2）破裂口周邊見多灶性片狀肝細(xì)胞壞死區(qū)域與正常肝細(xì)胞區(qū)域錯(cuò)落分布，其間見灶性出血及較多含鐵血黃素沉積伴中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，局部見較多成纖維細(xì)胞及少量膠原纖維，小膽管增生。（3）肝右葉囊腔內(nèi)壁未見明顯膠原性膜性結(jié)構(gòu)，內(nèi)壁下見片狀肝細(xì)胞壞死，較多壞死的肝細(xì)胞在內(nèi)壁下平行排列于內(nèi)壁，其間見出血及含鐵血黃素沉積伴中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，局部見成纖維細(xì)胞及少量膠原纖維，小膽管灶性增生。（4）囊腔內(nèi)血凝塊由大量紅細(xì)胞、較多中性粒細(xì)胞和纖維素構(gòu)成，局部分層排列。（5）肺細(xì)小支氣管上皮脫落，伴周邊灶性炎癥細(xì)胞浸潤，小血管管腔內(nèi)白細(xì)胞比例增高。（6）冠狀動脈前降支局部見粥樣硬化斑塊，狹窄程度超過75%。病理診斷：腹部銳器創(chuàng)（刺創(chuàng)），肝破裂，創(chuàng)傷性假性肝囊腫；多器官貧血貌；冠心?。恢夤芊窝住?/p>

圖1 假性肝囊腫

毒物檢驗(yàn)：在死者胃組織和肝組織中未檢出常見有機(jī)磷類農(nóng)藥、菊酯類農(nóng)藥、氨基甲酸酯類農(nóng)藥成分。

死亡原因：死者系因腹部刺創(chuàng)致肝破裂、肝修補(bǔ)術(shù)后形成創(chuàng)傷性假性肝囊腫引起腹腔出血，致急性循環(huán)功能衰竭而死亡。

2 討論

2.1 肝囊腫的類型和成因

根據(jù)發(fā)病原因不同，肝囊腫可分為非寄生蟲性和寄生蟲性兩種，后者主要為肝包蟲病。非寄生蟲性肝囊腫又分為先天性和后天性（如創(chuàng)傷性、炎癥性和腫瘤性囊腫）兩種。前者又稱真性囊腫，后者又稱為假性囊腫。創(chuàng)傷性肝囊腫由外傷引起的肝血腫液化壞死后形成，炎癥性肝囊腫由膽管結(jié)石阻塞膽管或膽管炎性狹窄引起，腫瘤性肝囊腫由畸胎瘤性腫瘤、囊狀淋巴瘤等[1]引起。本案中，創(chuàng)傷性肝囊腫需與其他非創(chuàng)傷性的非寄生蟲性肝囊腫，尤其是先天性肝囊腫進(jìn)行鑒別。創(chuàng)傷性肝囊腫，當(dāng)肝裂傷較深、位置難以暴露時(shí)，給手術(shù)修補(bǔ)造成較大困難，縫合時(shí)不易達(dá)到裂傷底部，容易在肝內(nèi)形成一個(gè)密閉的腔隙，隨著血液的增多、膽汁分泌等，囊腔可不斷擴(kuò)大并壓迫周圍肝組織使其壞死[2]。有報(bào)道[3]患者剖腹探查見肝表面3cm長裂口，因凝血塊堵塞、無活動性出血，關(guān)腹，術(shù)后10天，腹部CT示巨大低密度影，剖腹見巨大肝囊腫，吸出膽汁3 600mL，其間可見少量壞死結(jié)締組織，囊腫無包膜，壁為殘存肝組織。本例肝囊腫的囊壁質(zhì)軟、不光滑，鏡下未見明顯膠原性膜性成分和上皮細(xì)胞層，且組織結(jié)構(gòu)較為混亂、松散；囊腔周圍各處肝組織均出現(xiàn)廣泛、一致的壞死、出血以及炎癥反應(yīng)。所以，本例肝囊腫應(yīng)為肝刺傷后，肝內(nèi)血腫不斷擴(kuò)大、周邊肝組織壞死并液化而形成的假性囊腫。此外，本例患者入院后每日例行B超檢查，并曾兩次行CT檢查。雖然均未診斷肝內(nèi)血腫，但11月5日CT檢查提示肝內(nèi)稍低密度影，B超檢查提示有肝左右葉交界處液性暗區(qū)，尸檢發(fā)現(xiàn)60cm3與肝創(chuàng)口相通的類橢圓形血性囊腔。因此，可以認(rèn)定本例假性囊腫經(jīng)歷了囊內(nèi)血性液體不斷增多、囊腔壓力逐漸變大的過程。最終，囊腔內(nèi)一部分液體經(jīng)腔隙延伸至肝左前下緣形成肝被膜血腫，另一部分經(jīng)創(chuàng)道進(jìn)入腹腔，形成血腹。綜上，可以判定本例肝囊腫應(yīng)為創(chuàng)傷性假性肝囊腫。

2.2 死亡原因分析

此案外傷史明確，該男因肝刺創(chuàng)后即出現(xiàn)低血容量性休克，7d內(nèi)進(jìn)行兩次開腹手術(shù)，住院期間隨時(shí)面臨再次大出血或繼發(fā)性出血，休克致腦損傷，肝、腎衰竭以及肺部感染等致命并發(fā)癥的危險(xiǎn)。審閱病歷資料發(fā)現(xiàn)，該男第一次手術(shù)后給予輸血、補(bǔ)液、調(diào)整水電解質(zhì)平衡、抗感染、化痰、抑酸及對癥處理，10月30日至11月5日血常規(guī)、肝腎功能檢驗(yàn)結(jié)果尚可，生命體征平穩(wěn)，病情相對穩(wěn)定。自11月5日晚開始引流出較多血性液體，血紅蛋白8g/L，統(tǒng)計(jì)第二次手術(shù)術(shù)中清除腹腔積血、解剖見腹腔積血以及引流血液，共計(jì)近3600mL。尸檢見體表貧血征象明顯，腰腹部刺創(chuàng)，腹腔積血，肝破裂、肝囊腫形成，各器官貧血貌；組織病理學(xué)檢查提示為假性肝囊腫，冠心?。]有急性發(fā)作表現(xiàn)），支氣管肺炎（輕度）；未見機(jī)械性窒息及其他致死性、原發(fā)性疾??；毒物檢驗(yàn)陰性。綜合分析認(rèn)為該男是因腰腹部刺創(chuàng)致肝破裂，術(shù)后創(chuàng)傷性肝囊腫形成、出血致急性循環(huán)功能衰竭死亡。

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：646.

[2]田成武，于永山，姜田軍.創(chuàng)傷性肝囊腫的診斷和處理[J].肝膽胰外科雜志，1995，7（4）：29-30.

[3]陳彩云，張建敏.肝右葉巨大外傷性囊腫一例[J].臨床放射學(xué)雜志，1997，16（6）：324.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.022

1004-5619（2013）04-0309-02

2012-08-07）

（本文編輯：張建華）

周蘭（1982—），女，湖南湘潭人，博士，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)鑒定和研究；E-mail：zhoulan0301@gmail. com