益坤內(nèi)異丸治療子宮腺肌病痛經(jīng)的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)

楊 舫，時(shí)麗媛，王 清

（中日友好醫(yī)院 中醫(yī)婦科，北京 100029）

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生。子宮腺肌病被稱為不死的癌癥，其發(fā)病機(jī)理至今仍不清楚。其主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、不孕等。子宮腺肌病所引起的痛經(jīng)主要是繼發(fā)性的，且呈逐漸加重，患者痛經(jīng)開始可能較輕，不影響工作和睡眠，以后疼痛程度可以加重，甚至出現(xiàn)全身的疼痛如腰背痛或者上下肢的疼痛等，不能上班，需臥床休息和使用止痛藥，癥狀嚴(yán)重者甚至痛不欲生。Nnoaham KE等[1]在10個(gè)國家和地區(qū)通過多中心的研究指出子宮腺肌病痛經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作效率。越來越多的醫(yī)學(xué)工作者重視運(yùn)用生存量表指導(dǎo)和評(píng)估臨床實(shí)踐。許潤三教授根據(jù)自己從醫(yī)50余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，從腎虛血瘀論治，自擬了補(bǔ)腎益氣、活血化瘀的中藥——益坤內(nèi)異丸，治療血瘀兼腎氣不足型子宮腺肌病引起的痛經(jīng)，取得了較好的療效，尤其是患者生活質(zhì)量得到明顯提高?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2010年9月～2012年11月在中日友好醫(yī)院中醫(yī)婦科門診就診的患者，經(jīng)詢問病史、臨床癥狀、婦科檢查、盆腔B超、CA125等檢查確診為子宮腺肌病，并符合中醫(yī)腎虛血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共73例。其中已婚者52例，未婚者21例，年齡23～44歲。入組患者病程2～360個(gè)月，平均80.23±69.57個(gè)月?；颊咧杏?例母親曾有痛經(jīng)史，有2例姐妹均有子宮腺肌病。其余患者無家族史。病例排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①原發(fā)性痛經(jīng)或伴有子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)；②有其他慢性疾病史或合并有其他慢性??；③孕婦、哺乳期婦女；④長期服用子宮腺肌病痛經(jīng)西藥；⑤不愿意合作或無法閱讀理解量表內(nèi)容者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療盆腔子宮腺肌病的臨床指導(dǎo)原則”、“中藥新藥治療痛經(jīng)的臨床指導(dǎo)原則”以及1990年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“子宮腺肌病中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)”、樂杰主編全國高等醫(yī)學(xué)院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版等而制定。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)及體征：①繼發(fā)性痛經(jīng)；②經(jīng)前后某一固定時(shí)間內(nèi)下腹疼痛、腰骶不適，進(jìn)行性加??；③周期性直腸刺激癥狀，進(jìn)行性加劇；④月經(jīng)量多、經(jīng)期延長；⑤子宮均勻增大或局限性隆起，質(zhì)地硬并壓痛，經(jīng)期壓痛更明顯。

輔助檢查：①B超（陰式B超比腹部B超優(yōu)越）：子宮均勻增大成球形或子宮肌層增厚，回聲不均，子宮前后壁彌漫且不對(duì)稱增厚，其中肌層內(nèi)多發(fā)散在的小囊樣或蚯蚓樣回聲反射是診斷該病的最特異的質(zhì)變；②核磁共振（MRI）：子宮增大，邊緣光滑；T2W1示帶狀解剖，形態(tài)迂曲或消失；T2W1示子宮前壁或后壁有一類似結(jié)合帶的低信號(hào)腫物。結(jié)合帶＞12mm作為診斷腺肌病的標(biāo)準(zhǔn)；③血清CA125＞35U/ml。臨床表現(xiàn)凡具有以上①、②項(xiàng)之一和③～⑤項(xiàng)之一，輔助檢查具有①項(xiàng)和②、③項(xiàng)之一即可作為臨床診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（血瘀兼腎虛證）：

主證：①月經(jīng)前后少腹、腰骶部、肛門有不適或下墜疼痛，逐漸加劇；②非經(jīng)期的下腹部墜痛，肛門下墜，性交痛，可在經(jīng)期加重；③盆腔病理性包塊、結(jié)節(jié)。

次證：④經(jīng)行不暢，夾有血塊，經(jīng)色黯淡；⑤腰膝酸軟，足跟痛；⑥頭暈、失眠；⑦倦怠、乏力；⑧夜尿頻；⑨舌質(zhì)黯淡，或舌體瘀斑、瘀點(diǎn)；⑩脈沉細(xì)或者脈沉澀。具有以上主證①～③三項(xiàng)之一和次證④～⑩項(xiàng)之一，即可診斷。

1.2.3 試驗(yàn)病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為子宮腺肌病，并有痛經(jīng)、非經(jīng)期慢性盆腔疼痛、肛門墜脹、性交痛者；②年齡在20～45歲，未絕經(jīng)的婦女；③單個(gè)腺肌瘤直徑＜5cm者；④無內(nèi)科合并癥；⑤服用西藥或者中藥治療者，需要停藥＞3個(gè)月。

1.3 給藥方法

益坤內(nèi)異丸由中日友好醫(yī)院藥學(xué)部提供。方藥為：生黃芪30g、水蛭10g、首烏20g、三七粉3g等。功效：補(bǔ)腎活血、化瘀止痛。于經(jīng)凈后開始口服，每日3次，每次1包，經(jīng)期停服，連續(xù)2個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4 生存質(zhì)量觀察

治療前、治療2個(gè)月后分別用SF-36量表進(jìn)行問卷調(diào)查。采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查的形式，首先由研究者本人向入選者講解問卷的大致內(nèi)容、填寫規(guī)則及注意事項(xiàng)，再由入選者結(jié)合最近1個(gè)月的情況進(jìn)行自評(píng)，同時(shí)完成一般情況問卷和SF-36量表的填寫。問卷填寫完畢，研究者本人檢查并回收，即時(shí)封存并交給另2位研究者對(duì)2份問卷獨(dú)立進(jìn)行評(píng)定。

SF-36量表評(píng)價(jià)健康相關(guān)生存質(zhì)量的8個(gè)方面，分屬于“生理健康”和“心理健康”兩大類，即：軀體健康（physical function，PF）、社會(huì)功能（social function，SF）、軀體角色功能（physical role function，PR）、心理健康（mental health，MH）、情感角色（role emotional，RE）、精力（vitality，VT）、總體健康（general health，GH）等。每項(xiàng)均有記分，評(píng)分原則是：量表及各條目積分越高，健康狀況越差。

2 結(jié)果

2.1 腎虛血瘀型子宮腺肌病痛經(jīng)患者經(jīng)益坤內(nèi)異丸治療療效評(píng)定

表1示，治療前后VAS痛經(jīng)評(píng)分差為24.02±7.38（P＜0.01）；治療前后痛經(jīng)評(píng)分差為4.31±0.25（P＜0.01）。治療后中醫(yī)證候積分顯著改善（P＜0.01）。腺肌病組中CA125的值在療前和療后變化不顯著（P＞0．05）。B超示治療前腺肌病組的子宮大小與治療后變化不顯著（P＞0．05）。

表1 子宮腺肌病痛經(jīng)組經(jīng)益坤內(nèi)異丸治療前后療效比較

表2 益坤內(nèi)異丸治療前后痛經(jīng)患者SF-36量表比較結(jié)果

2.2 益坤內(nèi)異丸治療后子宮腺肌病痛經(jīng)患者的生存質(zhì)量變化

子宮腺肌病痛經(jīng)患者經(jīng)益坤內(nèi)異丸治療后，生存質(zhì)量總分及多數(shù)維度與治療前比較，在GH、SF、BP、MH、HT、軀體健康及精神健康方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05，P＜0．01），而VT、RE、PF、PR治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明益坤內(nèi)異丸通過改善患者的某些癥狀改善患者的軀體健康狀況進(jìn)而改善患者的精神健康狀況（見表2、圖1）。

3 討論

生 存 質(zhì) 量 （health-related quality of life，HRQOL），又譯為生命質(zhì)量、生活質(zhì)量、生命質(zhì)素等，是隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的一類新的與健康有關(guān)的多變量指標(biāo)。HRQORL是指不同文化和價(jià)值體系中，個(gè)體對(duì)他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心事情的有關(guān)生活體驗(yàn)，是評(píng)價(jià)疾病負(fù)擔(dān)的一個(gè)綜合性指標(biāo)。HRQOL的概念自70年代引入國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界以來，產(chǎn)生了許多生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表。

SF-36（The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey）是由美國的醫(yī)療結(jié)果問卷（Medical Outcomes Study，MOS）發(fā)展而來，SF-36作為重要的生命質(zhì)量量表在1988年獲得發(fā)展版本，在1990年獲得標(biāo)準(zhǔn)版本。1991年，大量的研究已經(jīng)證實(shí)了SF-36量表的可接受性、信度和效度[2]。國際生命質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目將SF-36量表列為測(cè)評(píng)工具[3]。2002年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院李魯、王紅妹等對(duì)SF-36健康調(diào)查量表的漢化研究為SF-36最表所表達(dá)的健康概念適用于中國提供了證據(jù)[4]。目前，SF-36是一個(gè)被普遍認(rèn)可的生命質(zhì)量測(cè)量量表，也是健康相關(guān)生命質(zhì)量結(jié)果測(cè)量中最常用的量表。臨床上多應(yīng)用于多種慢性病的疾病負(fù)擔(dān)和療效評(píng)價(jià)研究。本研究將健康相關(guān)的SF-36量表引入到子宮腺肌病痛經(jīng)患者的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系中，以使評(píng)價(jià)的內(nèi)容和方法更加全面、合理。

在婦科慢性盆腔疼痛的病因中，其中最為常見的疾病為子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病。因子宮腺肌病相關(guān)的疼痛目前尚無根治性措施，隨著疾病的進(jìn)展，給患者身心健康帶來的影響是多種多樣的。生存質(zhì)量作為一種新的健康指標(biāo)，在臨床療效評(píng)估中顯得十分重要。臨床有研究表明無論是對(duì)于疾病本身發(fā)生發(fā)展，還是治療方式選擇，或是不同藥物或手術(shù)方案的選擇，經(jīng)對(duì)上述各方面所涉及的患者生存質(zhì)量變化的前瞻性研究，都不同程度地揭示了SF-36量表使用的臨床價(jià)值[5]。如Minson FP[6]通過對(duì)144例子宮腺肌病患者SF-36量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病患者的生存質(zhì)量比普通人群和患有其他疾病的人要低。子宮腺肌病的分級(jí)不決定疼痛的強(qiáng)度，出現(xiàn)癥狀的時(shí)間和疼痛的強(qiáng)度與SF-36的得分無關(guān)系，但是疼痛的強(qiáng)度會(huì)降低SF-36的得分。Tanmahasamut P等[7]用SF-36量表評(píng)價(jià)對(duì)子宮腺肌病中重度痛經(jīng)患者用曼月樂保守治療后的長期療效。

“益坤內(nèi)異丸”是許老根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的治療子宮腺肌病的經(jīng)驗(yàn)方，許老認(rèn)為子宮腺肌病屬于本虛標(biāo)實(shí)，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，腎虛為本。由于腎氣不足，沖任胞脈氣血運(yùn)行不暢則體內(nèi)瘀血容易形成，從而出現(xiàn)和加重痛經(jīng)、盆腔疼痛、月經(jīng)色黯、夾有血塊等瘀血表現(xiàn)。體內(nèi)瘀血持續(xù)存在必然又損傷人體的正氣，可加重腎氣的損傷及腎中陰陽的失衡，最終形成一種因果相干，惡性循環(huán)的頑疾。許老根據(jù)此病機(jī)特點(diǎn)創(chuàng)立了活血化瘀、補(bǔ)腎益氣的益坤內(nèi)異丸。水蛭、三七為君藥活血化瘀、消癥定痛；急性子、澤蘭為臣藥活血化瘀利水、軟堅(jiān)散結(jié)；佐以生黃芪、何首烏補(bǔ)腎益氣，一方面針對(duì)腎虛病機(jī)而設(shè)，另一方面可避免長期服用破血化瘀藥損傷氣血的弊病；使以黃柏清熱燥濕、瀉火解毒、退虛熱，引諸藥直達(dá)病所?，F(xiàn)在藥理研究表明活血化瘀的中藥具有抗炎、消水腫、解痙止痛、抑制異位內(nèi)膜增生的作用，并且能夠改變血液流變性，起到解聚作用[8]；黃芪可以提高和調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，其提取物具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤的作用；何首烏能提高機(jī)體免疫力可能是由于它能延遲胸腺退化[9]；黃柏通過增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能提高提高機(jī)體的非特異性免疫力；此外黃柏還具有解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒的作用[10]。我們采用益坤內(nèi)異丸治療子宮腺肌病痛經(jīng)取得較好療效，能明顯提高患者生存質(zhì)量。臨床觀察顯示，子宮腺肌病痛經(jīng)患者在經(jīng)過益坤內(nèi)異丸口服治療兩個(gè)月經(jīng)周期后，痛經(jīng)及中醫(yī)證候有所緩解，患者生活質(zhì)量得到明顯的提高。益坤內(nèi)異丸具有補(bǔ)腎活血、化瘀止痛作用，能明顯改善痛經(jīng)等臨床癥狀，從而改善患者的生存質(zhì)量。

因?yàn)闀r(shí)間問題，本次臨床觀察僅限于益坤內(nèi)異丸治療子宮腺肌病痛經(jīng)患者療前后的對(duì)比觀察，缺少臨床對(duì)照組觀察。在以后的研究中，我們將繼續(xù)完善該觀察。

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