1例初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者的護(hù)理

徐雅萍，劉建梅，劉曉丹

（1.中日友好醫(yī)院 骨科，北京 100029；2.吉林大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，長春 130021）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，其定義文獻(xiàn)報(bào)道不同，有學(xué)者定義為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12周膝關(guān)節(jié)伸膝遲滯＞10°，并（或）屈曲＜90°為膝關(guān)節(jié)僵硬[1]。它是初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.3%～6.3%[2]。其主要原因除與術(shù)者的手術(shù)技巧、假體設(shè)計(jì)、術(shù)后康復(fù)等因素相關(guān)之外，約15%的患者無法找到確切的原因，對這類患者如何處理至今觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一[3]。2012年10月，我科收治了1例初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的患者，通過對患者行手法松解+關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)，術(shù)后運(yùn)用持續(xù)被動運(yùn)動機(jī)（CPM機(jī)）輔助康復(fù)鍛煉，經(jīng)過30d的精心治療，關(guān)節(jié)活動度明顯改善后出院。現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女性，64歲，于我科行左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，住院期間恢復(fù)良好，傷口愈合良好。出院后自訴未能堅(jiān)持行左膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動受限，行走時需拄拐，活動后疼痛，嚴(yán)重時夜間靜息痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

患者主訴無其他既往史、藥物過敏史。查體：跛行步態(tài)，左膝關(guān)節(jié)腫脹，膝前陳舊性手術(shù)疤痕，皮溫正常。膝前及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙無壓痛，左膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，左膝伸20°～屈50°。雙下肢等長，浮髕試驗(yàn)陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性。左足踝感覺運(yùn)動正常，足背動脈搏動正常。X線片：左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體位置良好，無松動。門診以“左膝關(guān)節(jié)部分僵直，左膝關(guān)節(jié)疼痛原因待查，左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”收入院，完善相關(guān)檢查后，患者在全麻下接受左膝手法松解+關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)，術(shù)中診斷為“左膝關(guān)節(jié)部分僵直，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連，左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”，術(shù)后行功能鍛煉。出院時查體：左膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，左膝被動伸5°～屈90°，主動伸8°～屈80°。囑患者出院后自行康復(fù)鍛煉，出院1個月后電話隨訪：膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 存在的問題

患者經(jīng)歷過1次手術(shù)，對手術(shù)存在恐懼與焦慮，對再次手術(shù)的效果存在不信任，同時又渴望恢復(fù)肢體功能，改善生活質(zhì)量。

2.1.2 護(hù)理措施

（1）增強(qiáng)信任感：與患者家屬溝通，取得家屬的信任，再與患者溝通，贏得患者對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信任；與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）指導(dǎo)疾病及手術(shù)相關(guān)知識：讓患者及家屬理解初次手術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬這一并發(fā)癥的偶然性與必然性，并告知任其發(fā)展的嚴(yán)重后果。協(xié)助醫(yī)生為患者講解再次手術(shù)的注意事項(xiàng)、手術(shù)的大致方法和作用，介紹成功案例，激發(fā)患者的主動性，使其積極配合手術(shù)。（3）術(shù)后及時溝通，教會患者使用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，傾聽患者主訴，評估患者的需求，協(xié)助患者建立自信心，鼓勵患者。

2.2 疼痛管理

2.2.1 指導(dǎo)原則

采用數(shù)字評分法[4]，要求患者用“0～10”來描述疼痛的強(qiáng)度。0表示無疼痛，疼痛較強(qiáng)時增加點(diǎn)數(shù)；10表示最劇烈的疼痛。遵循藥物鎮(zhèn)痛的基本原則予以多模式鎮(zhèn)痛，即用藥多途徑及藥物選擇多模式，當(dāng)疼痛評分≤3分時，實(shí)施非藥物干預(yù)措施；當(dāng)疼痛評分為4～6分時，實(shí)施非藥物及藥物（弱阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用）干預(yù)措施；當(dāng)疼痛評分≥7分時，實(shí)施非藥物及藥物（強(qiáng)阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用）干預(yù)措施[5]。在一般性護(hù)理鎮(zhèn)痛方法[6，7]的基礎(chǔ)上給予藥物鎮(zhèn)痛，規(guī)范化的疼痛干預(yù)，可以有效地降低患者術(shù)后的疼痛強(qiáng)度[8]。

2.2.2 具體措施

術(shù)后隨著患者左膝關(guān)節(jié)被動活動度的調(diào)整，患者的疼痛度也處于動態(tài)。應(yīng)用護(hù)理干預(yù)超前鎮(zhèn)痛模式于骨科手術(shù)疼痛管理，可以顯著降低骨科患者術(shù)后的疼痛，有效提高患者的生存質(zhì)量[9]。（1）術(shù)中左膝關(guān)節(jié)可被動伸直0°，屈曲150°。（2）術(shù)后1～3d左膝關(guān)節(jié)活動達(dá)伸0°～屈90°時，根據(jù)患者的疼痛評分給予口服鎮(zhèn)痛藥（洛索洛芬鈉片、氨酚羥考酮）結(jié)合鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈藥物輸注緩解癥狀。（3）術(shù)后4～7d左膝關(guān)節(jié)活動達(dá)伸3°～屈90°時，定時給予口服鎮(zhèn)痛藥。（4）術(shù)后8～9d，患者主訴功能鍛煉后疼痛難忍并出現(xiàn)心慌，給予關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因100mg，并囑氟比洛芬巴布膏外用，定時口服鎮(zhèn)痛藥，直至出院。

2.3 功能鍛煉指導(dǎo)

2.3.1 股四頭肌肌力鍛煉

術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)會股四頭肌鍛煉方法：（1）伸展：仰臥位，健腿屈曲，患腿放在枕頭上，收緊股前方肌使膝壓向床面，從小的壓力開始，逐漸使壓力達(dá)到最大，然后再使之減輕。（2）內(nèi)收、伸展：仰面坐在床上，雙上肢向后支撐，雙膝伸直，雙膝下方墊一枕頭，兩膝間也夾一枕頭，雙膝向內(nèi)同時擠壓枕頭，在保持這種擠壓的條件下再收緊股前部肌肉使雙膝同時下壓膝后方枕頭。（3）屈曲：仰臥、屈雙膝，患側(cè)下肢屈髖伸膝，作直腿抬高。

2.3.2 指導(dǎo)應(yīng)用CPM機(jī)

告知患者CPM機(jī)的使用方法及注意事項(xiàng)，根據(jù)患者病情與醫(yī)生一起制定CPM機(jī)使用計(jì)劃。運(yùn)動幅度及速度以患者的術(shù)后承受能力由小到大、由慢到快調(diào)節(jié)，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動范圍。CPM機(jī)鍛煉間歇期可根據(jù)患者的耐受力加強(qiáng)股四頭肌肌力功能鍛煉，患者出院時左膝關(guān)節(jié)被動伸5°～屈90°，主動伸8°～屈80°。

3 出院隨訪

關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是一個較長的過程，僅靠住院指導(dǎo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[10]。鑒于本例患者的特殊性，加強(qiáng)對患者出院后的隨訪頻率，分別于患者出院后1周、2周、4周、8周、12周予以電話隨訪，強(qiáng)化患者出院后的遵醫(yī)行為。

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