經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究

李文杰 陳葵好 方建明 夏宏輝 郭國(guó)響 劉建

復(fù)雜性腎結(jié)石的殘石率高，治療較困難，目前仍無一種簡(jiǎn)單有效的治療方式[1]。本文通過探討2009年1月-2012年3月廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院收治的符合復(fù)雜性腎結(jié)石診斷的100例患者的臨床資料，旨在探討經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)對(duì)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效[2]，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合復(fù)雜性腎結(jié)石診斷的100例患者，其中男62例，女性38例，年齡25～68歲，平均年齡（45.2±10.7）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重感染或凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者。其中結(jié)石直徑＞2 cm的大結(jié)石或鑄型結(jié)石、鹿角樣結(jié)石56例，腎下盞、腎內(nèi)型腎盂結(jié)石23例，結(jié)石梗阻伴有嚴(yán)重腎功能障礙9例，腎盂輸尿管交界狹窄伴腎結(jié)石12例。將所有病例隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各50例，兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用腎切開取石術(shù)手術(shù)治療，均氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，將腰部抬高，充分展平術(shù)側(cè)腰部，取第11、12肋間切口打開Gerota腹膜，充分游離腎臟，不截?cái)嗄I蒂血管，暴露腎盂，確定結(jié)石部位后縱行切開取出結(jié)石，若較大腎盂結(jié)石不易取出，可行腎實(shí)質(zhì)切開，擴(kuò)大實(shí)質(zhì)裂口，阻斷腎蒂，進(jìn)行腎盂造影確定解剖關(guān)系，然后鉗出結(jié)石，縫合腎實(shí)質(zhì)裂口，并在腎盂旁留置引流管進(jìn)行常規(guī)引流。實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)皮腎穿微造瘺取石術(shù)治療。均于全麻麻醉后取截石位，經(jīng)膀胱鏡逆行放置5～6 F輸尿管導(dǎo)管達(dá)患側(cè)腎盂，固定好導(dǎo)管后將患側(cè)腎區(qū)墊高成拱形，通過X線或B超輔助儀器進(jìn)行穿刺定位，預(yù)先向患側(cè)腎盂內(nèi)注入生理鹽水或泛影葡胺顯影劑，以便利于儀器定位和實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺點(diǎn)一般位于第11、12肋肩胛下角線至腋后線內(nèi)的部位，然后在X線或B超引導(dǎo)下將18號(hào)穿刺針往中盞方向進(jìn)行穿刺。對(duì)于無法從單通道將結(jié)石取盡者，可通過在第10～12肋下向上、下盞同時(shí)穿刺建立兩條、或三條通道，穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞后置入導(dǎo)絲，固定好導(dǎo)絲后退出穿刺針，以筋膜擴(kuò)張器順著導(dǎo)絲擴(kuò)張，留置14～16 F的Peel-away鞘以建立經(jīng)皮腎取石通道，經(jīng)通道置入8 F或9.8 F腎鏡，通過使用氣壓彈道碎石探桿擊碎結(jié)石，將腎盂或腎盞內(nèi)的結(jié)石依次清除。對(duì)于無法1次性清除的結(jié)石，可置入雙J管從腎盞順行到達(dá)膀胱，留置腎造瘺管，于7 d后手術(shù)取出結(jié)石。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)一般情況、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥等資料的統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。分析結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組患者的結(jié)石清除率均≥90%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較（）

表1 兩組患者的臨床療效比較（）

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 結(jié)石清除率[n（%）]實(shí)驗(yàn)組 50 66.8±12.1a 95.7±17.8a 45（90.0）對(duì)照組 50 91.6±18.2 271.6±20.5 47（94.0）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生出血、感染各1例，而對(duì)照組發(fā)生出血3例、感染4例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果見表2。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石包括＞2.5 cm腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、蹄鐵形腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石等。治療復(fù)雜性腎結(jié)石的措施有開放性取石術(shù)、體外沖擊波碎石[3]及經(jīng)皮腎鏡取石，其中經(jīng)皮腎鏡取石的清石率最高，但對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮通道需擴(kuò)張至26～36 F，易損傷小葉間血管，腎盞頸撕裂而導(dǎo)致大出血，術(shù)后腎皮質(zhì)的瘢痕較大，且較粗腎鏡難以通過狹小腎盞頸，不易將多發(fā)腎盞結(jié)石清除干凈，從而阻礙了該技術(shù)的廣泛使用[4]。而近年發(fā)展起來的經(jīng)皮腎穿微造瘺取石術(shù)，其操作通道可縮小至14～18 F，以輸尿管鏡取代腎鏡，使手術(shù)更安全、創(chuàng)傷更小、適應(yīng)癥更廣，且輸血率僅0.5%[5]。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

此外，患者結(jié)石的大小、部位和梗阻程度的不同，所引起的腎臟損害也有所不同，因此手術(shù)前應(yīng)對(duì)病人行全面檢查，以便了解其腎功能情況，從而采取相對(duì)應(yīng)的改善措施[1]。

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組患者。而兩組患者的結(jié)石清除率均較高，均超過90%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥均明顯少于對(duì)照組，原因可能為經(jīng)皮腎穿微造瘺取石術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小[6-8]。采用經(jīng)皮腎穿微造瘺取石術(shù)治療時(shí)，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇于被穿腎盞可最大限度觀察的位置；而多發(fā)結(jié)石可選擇穿刺中盞較佳，因輸尿鏡活動(dòng)范圍較大，上下極均能兼顧。綜上所述，經(jīng)皮腎穿微造瘺手術(shù)治療復(fù)雜性結(jié)石，其效果確切、安全有效，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[1]陳光炳,劉昌明,李惠長(zhǎng),等.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療無積水復(fù)雜性腎結(jié)石46例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(25):14-15.

[2]Yi-Ming,Fu,Qi-Yin,Chen,Zhong-Shan,et al.Ultrasoundguided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position for management of complex renal calculi.[J].Urology,2011,77(1)：40-41.

[3]Desai M,Jain P,Ganpule A,et al.Developments in technique and technology：the effect on the results of percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi[J].BJU Int,2009,104(4):542.

[4]張旗,吳奎,王志勇，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與開放性腎切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效比較[J].安徽醫(yī)藥,2011,15(1)：62-64.

[5]吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004：822-823.

[6]謝誠(chéng).經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)與腎切開取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(21)：139-140.

[7]Muslumanoglu AY,Tefekli A,Karadag MA,et al.Impact of percutaneous access point number and location on complication and success rates in percutaneous nephrolithotomy[J].Urol Int,2006,77(4):340-346.

[8]熊黎強(qiáng)，李強(qiáng).經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石65例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18（16）：112-113.