改良陰式子宮切除136例臨床分析

王榮花

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

陰式子宮全切術以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、醫(yī)療費用低、腹部無疤痕及恢復快等優(yōu)點，日益受到婦產(chǎn)科學術界重視和接受［1］。2006－01－2013－01，我們對272例需子宮全切患者分別采用陰式與腹式子宮全切手術，比較兩2組不同手術方式臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將272例子宮及宮頸良性疾病并具有子宮切除適應證的患者分為觀察組和對照組，各136例。觀察組:年齡38～61歲，平均 (44.61±4.21)歲。其中子宮肌瘤116例，子宮腺肌瘤10例，CIN3級6例，宮血4例。對照組:年齡35～64歲，平均 (46.43±5.25)歲。其中子宮肌瘤101例，子宮腺肌瘤30例，CIN3級2例，宮血4例。2組患者既往無腹部手術史，術前經(jīng)B超及婦科檢查估計無粘連，子宮＜12周妊娠，術前均行宮頸液晶細胞學檢查及陰道五聯(lián)檢，排除宮頸癌及生殖道炎癥 。其中觀察組排除(1)生殖道惡性腫瘤，需行腹腔探查或盆腔淋巴清掃者。(2)子宮增大超過14周妊娠大小。(3)合并附件較大腫瘤。(4)陰道炎癥，陰道畸形無法暴露手術野，(5)盆腔重度粘連，子宮活動受限，有可能傷及盆腔臟器者［1］。2組患者的年齡、子宮大小，疾病種類等方面相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組術前均進行術前常規(guī)檢查，術前3 d陰道灌洗上藥，術前晚及術日灌腸。麻醉方法:采用腰硬聯(lián)合或靜脈全身麻醉。

1.2.1 觀察組 采用改良陰式宮切手術。麻醉達成后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪巾。4號絲線將小陰唇固定于大陰唇外側皮膚上，再次以碘伏消毒陰道穹窿部及宮頸。金屬導尿管導尿，并探查膀胱與宮頸的關系。以特質(zhì)宮頸爪鉗鉗夾宮頸，并牽引宮頸。于膀胱－宮頸間隙注入1∶20萬單位腎上腺素或縮宮素稀釋液(3%)，減少術中出血，利于上推膀胱。以電刀切開膀胱與子宮界面下方約0.5 cm處，環(huán)形切開宮頸與陰道粘膜交界，深達宮頸筋膜。食指分離膀胱－宮頸間隙至子宮膀胱腹膜反折處，剪開腹膜反折，并擴大腹膜切口，4號線縫合腹膜做牽引標志。分離子宮－直腸間隙至子宮直腸反折處，剪開反折腹膜，4號線縫合腹膜做牽引標志。以小S型拉鉤，陰道特制拉鉤拉開陰道前后壁，充分暴露手術野。以中彎鉗分別鉗夾兩側主韌帶、骶韌帶，切斷，1號可吸收線縫扎，并保留縫線，并以10號絲線加固縫合。如遇宮頸較長，或?qū)ふ腋鼓し凑劾щy，也可選擇邊上推膀胱及直腸，同時處理宮頸主韌帶、骶韌帶，再分離至反折處?？拷訉m分別鉗夾兩側子宮血管，宮旁組織，切斷，近側端以10號絲線縫扎。以特制陰式附件拉鉤暴露子宮角部，分別鉗夾兩側圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，切斷，以10號絲線雙重縫扎。也可選擇自陰道前穹窿將宮體牽出，再處理輸卵管、卵巢固有韌帶和圓韌帶。如遇子宮較大操作困難者，無法取出或切除者，可在完成子宮血管結扎后進行切除［2］，可選擇將子宮體縱行切開，或先將肌瘤剔除，再處理各韌帶。如遇子宮前壁體部肌瘤，也可自陰道后穹窿將子宮拉出，再處理各韌帶。檢查各韌帶斷端無出血，組織鉗鉗夾盆腔腹膜及陰道前后壁，以1號可吸收線連續(xù)縫合，兩側分別與主韌帶、骶韌帶標志線結扎，第二層加固縫合。術畢導尿，留置尿管48 h。術后陰道內(nèi)填塞碘伏紗布2塊，以壓迫止血，1 d后取出。

1.2.2 對照組 按傳統(tǒng)的手術方式行腹式子宮全切術。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0軟件，統(tǒng)計結果以(x±s)表示，兩組間差異的比較采用x方檢驗，檢驗標準a=0.05。

2 結果

2組中均無周圍器官損傷，均于術后48 h拔除尿管并自行排尿，患者切口均甲級愈合。觀察組手術時間、術后排氣時間及住院時間均短于對照組、術中出血少于對照組。2組相比差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。見表1。

表1 2組手術效果及術后情況比較 (x±s)

3 討論

傳統(tǒng)的腹式子宮全切手術，視野暴露好，對手術器械要求不高，便于操作，但術后恢復慢，易導致粘連，腹壁遺留永久性瘢痕，給患者造成心理負擔［2］。隨著手術技能的不斷提高和特殊器械的應用，改良陰式子宮切除術的適應證不斷擴大，目前已廣泛應用于非脫垂子宮的患者。本結果表明，陰式宮切組術中出血、手術時間、術后排氣、及術后住院天數(shù)均優(yōu)于腹式宮切組，差異有統(tǒng)計學意義。體現(xiàn)了改良陰式子宮切除術的優(yōu)越性。其缺點是手術適應證要求高，手術視野小，易損傷臨近組織。所以對術者的手術技能要求較高，對子宮大、盆腔粘連重的操作困難。故術前做好婦科及超聲檢查，充分估計子宮大小及活動度。還應了解有無盆腔手術史及陰道條件并排除惡性病變。術中特別注意以下幾點:(1)正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度。我們選擇膀胱與子宮界面下方約0.5 cm處，電刀環(huán)形切開宮頸與陰道黏膜交界，深達宮頸筋膜，太深易導致宮頸出血，不易分離，太淺易導致膀胱直腸損傷。應用電刀，減少了術中出血，深達宮頸筋膜層，便于分離膀胱－宮頸間隙。如遇宮頸較長或?qū)ふ腋鼓し凑劾щy，也可選擇邊上推膀胱及直腸，同時可緊貼子宮兩側處理宮頸主韌帶、骶韌帶、子宮血管，繼續(xù)向上處理宮旁組織和血管，隨著宮旁組織的處理，腹膜反折自然暴露出來。(2)要注意避免臨近器官的損傷。充分游離膀胱子宮間隙，靠近宮頸及子宮兩側鉗夾。結扎子宮血管要牢固，防止滑脫，也是子宮體縱行切開，肌瘤剔除的先決條件。如遇子宮前壁體部肌瘤，也可自陰道后穹窿將子宮拉出，便于手術操作。組織鉗鉗夾盆腔腹膜及陰道前后壁，由于盆腔腹膜面可緊貼陰道前后壁剝離面，即縮短手術時間，減少了術中出血，又防止術后血腫形成。兩側角部分別與子宮主韌帶、骶韌帶結扎在一起，防止術后陰道脫垂，可起到良好的效果。

［1］汪桂蘭.陰式子宮切除158例分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2005，21(7):448－449.

［2］王敏，高山.非脫垂陰式子宮切除31例臨床分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(3):185－186.

(收稿 2013－05－12)