2種固定治療方法治療脛骨Pilon骨折的療效及其對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響

徐旭冬，舒建國(guó)，龔革會(huì)，錢建敏，王 毅

（浙江省嵊州市中醫(yī)院骨傷科，浙江嵊州312400）

·論 著·

2種固定治療方法治療脛骨Pilon骨折的療效及其對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響

徐旭冬，舒建國(guó)，龔革會(huì)，錢建敏，王 毅

（浙江省嵊州市中醫(yī)院骨傷科，浙江嵊州312400）

目的探討2種固定治療方法治療脛骨Pilon骨折的療效及其對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響。方法分析脛骨Pilon骨折患者83例的臨床資料，根據(jù)固定治療方法不同，將其分為切開復(fù)位內(nèi)固定組（A組）和外固定加有限內(nèi)固定組（B組），比較2組患者的療效及術(shù)后生存質(zhì)量。結(jié)果A組患者45例，經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，優(yōu)良率為66.67％；B組患者38例，經(jīng)外固定加有限內(nèi)固定治療，優(yōu)良率為84.21％，B組明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為28.89％，明顯高于B組的18.42％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患者8個(gè)緯度的評(píng)分均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明B組患者的生存質(zhì)量明顯高于A組患者。結(jié)論外固定加有限內(nèi)固定方法對(duì)于脛骨Pilon骨折的局部損傷相對(duì)小，有利于骨折愈合和踝關(guān)節(jié)癥狀、功能的恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低，術(shù)后患者生存質(zhì)量高，是治療高能量損傷致脛骨Pilon骨折的理想治療方法。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)；生活質(zhì)量

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年1月—2012年1月我院收治的脛骨Pilon骨折患者83例，男性52例，女性31

例，年齡21～67歲，平均43.2歲；開放性骨折49例，閉合性骨折34例；高處墜落傷31例，車禍傷46例，其他6例；Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型12例，Ⅱ型50例，Ⅲ型21例；急診手術(shù)25例，擇期手術(shù)58例。根據(jù)固定方法不同，將患者分為切開復(fù)位內(nèi)固定（A組）45例和外固定加有限內(nèi)固定（B組）38例，2組患者的性別、年齡、致傷原因、Ruedi-Allgower分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：A組患者45例，采取切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，硬膜外麻醉后，患者取平臥位，合并腓骨骨折患者，首先取腓骨行后外側(cè)切口，行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，逐層切開顯露腓骨斷端，避免損傷腓淺神經(jīng)，手法復(fù)位后選用管狀鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定，若有脛腓關(guān)節(jié)分離者，用較長(zhǎng)的皮質(zhì)骨螺釘固定腓骨遠(yuǎn)端的螺釘，并取脛骨前內(nèi)側(cè)切口，兩切口相距寬度＞7cm。采用C臂機(jī)透視見骨折端和關(guān)節(jié)面，待關(guān)節(jié)面平整，斷端對(duì)位及力線滿意的情況下，行脛骨復(fù)位內(nèi)固定，應(yīng)用MIPPO技術(shù)，用骨膜剝

離器于深筋膜與骨膜間建立皮下隧道插入鎖定鋼板固定，遠(yuǎn)端以3枚松質(zhì)骨鎖定螺釘固定，近端以4～5枚鎖定螺釘固定。術(shù)后的功能鍛煉要根據(jù)患者的年齡、骨折固定情況選擇，對(duì)于內(nèi)固定理想的患者，術(shù)后3d即可自主進(jìn)行肌肉收縮功能鍛煉，6周后手扶輪椅負(fù)重練習(xí)，3個(gè)月后獨(dú)立負(fù)重行走鍛煉。

B組患者38例，采取外固定加有限內(nèi)固定的方法，對(duì)于開放性骨折患者，先徹底清創(chuàng)，再選擇手術(shù)切口，兩切口相距寬度＞7 cm。然后，對(duì)于合并腓骨骨折的患者，一般選用1/3管型鋼板固定腓骨，這樣既可恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度，也利于脛骨骨塊的復(fù)位。并在硬膜外麻醉后，取內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)切口，橫行切開關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。將骨折及脛骨踝關(guān)節(jié)面對(duì)位滿意后，以松質(zhì)骨螺釘固定，此時(shí)脛腓分離多能自行矯正，直至復(fù)位滿意后，再次以數(shù)枚螺釘固定所有的骨折塊。待外固定加有限內(nèi)固定手術(shù)結(jié)束后，對(duì)患肢小腿及足踝部進(jìn)行支具外固定，以進(jìn)一步穩(wěn)定骨折，并根據(jù)患者的骨折具體情況進(jìn)行有效調(diào)整，使之與固定部位匹配。同時(shí)抬高患肢，防止肢體腫脹，4周后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉及不負(fù)重早期被動(dòng)鍛煉，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)X線片顯示骨折愈合后，可以拆除外固定支具，并逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉，直至正常行走。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］：采用踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。優(yōu)，＞92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，正常步態(tài)，活動(dòng)自如；良，＞87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；可，＞65～87分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)；差：≤65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

1.4 生存質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］：采用由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)研究所研制的生存質(zhì)量表（socialfunctioning-36，SF-36）測(cè)量患者的生存質(zhì)量，SF-36有36個(gè)條目，分8個(gè)緯度，包括心理健康、情緒角色、軀體功能、軀體角色、疼痛、社會(huì)功能、活力和總健康等進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)項(xiàng)目得分范圍0～100分，根據(jù)得分多少將生存質(zhì)量分為低（＜70分）、中（70～＜80分）、高（≥80分），3個(gè)層次，得分越低，表示健康狀況越差，生活質(zhì)量越低，反之則生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較：A組經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，優(yōu)良率為66.67％，B組經(jīng)外固定加有限內(nèi)固定治療，優(yōu)良率為84.21％，B組明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 （例數(shù)）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較：A組并發(fā)癥發(fā)生率為28.89％，明顯高于B組的18.42％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 （例數(shù)）

2.3 術(shù)后生存質(zhì)量比較：B組8個(gè)緯度的評(píng)分均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明B組患者的生存質(zhì)量明顯高于A組患者。見表3。

表3 2組術(shù)后生存質(zhì)量比較 （±s，分）

表3 2組術(shù)后生存質(zhì)量比較 （±s，分）

*P＜0.05與A組比較（t檢驗(yàn)）

組別例數(shù)心理健康情緒角色軀體功能軀體角色疼痛社會(huì)功能活力總健康A(chǔ)組45 62.3±15.6 67.9±16.4 64.1±14.2 49.8±13.4 66.5±15.0 63.4±15.7 66.5±13.5 59.7±16.4 B組38 81.4±17.5*85.3±18.2*79.5±15.2*70.5±16.2*82.7±16.7*85.1±19.8*84.2±16.5*68.5±18.7*

3 討 論

脛骨Pilon骨折是臨床上較為復(fù)雜的骨折類型，分型以Rtiedi-AⅡgower分類系統(tǒng)最為常用，常伴有腓骨骨折、下脛腓聯(lián)合分離和嚴(yán)重的軟組織挫傷［5］。由于脛骨Pilon骨折在治療上具有一定的挑戰(zhàn)性，治療手段也在不斷修正和更新，以保證最大程度減少并發(fā)癥，降低致殘率。以往采取的非手術(shù)治療方法雖然簡(jiǎn)便，但肢體長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)面恢復(fù)不完全，不能早期進(jìn)行功能鍛煉，增加了骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)

炎、骨折畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。近年來(lái)，隨著人們對(duì)于手術(shù)要求的不斷提高，各種手術(shù)治療方式日趨增多，并已經(jīng)取得了較好的治療效果，但對(duì)于手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，還要根據(jù)骨折的具體情況作具體分析。

3.1 手術(shù)方式的選擇：目前認(rèn)為，對(duì)于脛骨Pilon

骨折患者，只要關(guān)節(jié)面粉碎不嚴(yán)重，都可以行切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF），ORIF可以較好地整復(fù)脛骨遠(yuǎn)端粉碎的關(guān)節(jié)面，為踝關(guān)節(jié)癥狀和功能恢復(fù)提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，減少或延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但是，由于高能量暴力作用，高能量脛骨Pilon骨折，導(dǎo)致患者的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)遭受嚴(yán)重破壞，骨折粉碎程度高，軟組織損傷嚴(yán)重，臨床上處理非常困難［7］。由此可見，采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，高能量損傷、軟組織條件不良及骨折損傷嚴(yán)重的患者，無(wú)法獲得滿意效果，且早期、晚期并發(fā)癥較多。因此，切開復(fù)位內(nèi)固定只適合于低能量的損傷［8］。而采用外固定加有限內(nèi)固定的方法治療高能量Pilon骨折，符合目前手術(shù)治療骨折的生物學(xué)原則，可以保證骨折端的良好愈合，并按照軟組織損傷嚴(yán)重程度制定具體的手術(shù)方案，骨折復(fù)位固定分步和延期切開復(fù)位內(nèi)固定，確保先穩(wěn)定軟組織，再對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折實(shí)施內(nèi)固定，而不是一味的切開復(fù)位內(nèi)固定。這種內(nèi)固定方法操作簡(jiǎn)單、安全、切口小，有利于切口愈合，避免了鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定引起的切口嚴(yán)重感染，且內(nèi)固定極為有限，有利于創(chuàng)面及骨折的愈合［9］。外固定也在一定程度上彌補(bǔ)了有限內(nèi)固定的固定強(qiáng)度的不足，使骨折固定更為穩(wěn)定，可避免早期活動(dòng)距骨對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面的撞擊，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，幫助患者進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，縮短了住院時(shí)間［10］。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：對(duì)于脛骨Pilon骨折的治療，必須嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，完成手術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是傷后36h，但也不能完全避免術(shù)后發(fā)生皮膚壞死、切口感染等并發(fā)癥；對(duì)于局部軟組織損傷較輕的患者，可在傷后8h內(nèi)行急診手術(shù)［11］；而對(duì)于局部軟組織損傷較重的骨折患者，手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在軟組織腫脹消退后，并根據(jù)患者的具體情況，有針對(duì)性地選擇在傷后2～3周內(nèi)完成手術(shù)，以最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于脛骨Pilon骨折，經(jīng)外固定加有限內(nèi)固定治療，優(yōu)良率為84.21％，明顯高于A組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，8個(gè)緯度的評(píng)分均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。外固定加有限內(nèi)固定的方法對(duì)于脛骨Pilon骨折的局部損傷相對(duì)小，有利于骨折愈合和踝關(guān)節(jié)癥狀、功能的恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低，術(shù)后患者生存質(zhì)量相對(duì)高，是治療高能量損傷致脛骨Pilon骨折的理想治療方法。但是，無(wú)論選擇何種手術(shù)方式和時(shí)機(jī)，手術(shù)過(guò)程中都要謹(jǐn)慎操作，注意操作技巧，術(shù)后應(yīng)用抗生素，以大大降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，充分提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

［1］周智虹.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療高能量脛骨Pilon骨折效果觀察［J］.中外醫(yī)療，2012，31（22）：74-76.

［2］袁文旗，姚樹俊，黃長(zhǎng)安，等.后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23（8）：8-9.

［3］呂曉南.脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療及體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥資訊，2011，3（7）：406.

［4］汪向東，王希林，馬弘，等.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)［M］.北京：中國(guó)心理衛(wèi)生出版社，1999：235-237.

［5］吳輝躍，任建俠，顏川江，等.手術(shù)治療Pilon骨折43例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（12）：1129-1130.

［6］MEHTA S，GARDNER MJ，BAREI DP，et a1.Reduction strategies through the anterolateral exposure for fixation of type B and C Pilon fractures［J］.JOrthop Trauma，2011，25（2）：116-122.

［7］牟勇，黃東，胡春蘭，等.兩種不同固定方式治療脛骨Pilon骨折的療效分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（24）：3228-3230.

［8］黃開，楊金華，李建鋒.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支具治療高能量脛骨Pilon骨折［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（11）：18-20.

［9］吳東保，方景春，高輝，等.組合式外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Pilon骨折［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30（3）：458.

［10］張小兵.切開復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療脛骨Pilon骨折的對(duì)比研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（19）：49-50.

［11］俞光榮，汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評(píng)價(jià)［J］.中華骨科雜志，2007，27（2）：149-155.

（本文編輯：趙麗潔）

R683.423

B

1007-3205（2013）06-0699-03脛骨Pilon骨折通常是指累及負(fù)重關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，常發(fā)生于高處墜落和車禍驟停，由脛骨軸向暴力或下肢扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致，治療上較為復(fù)雜，預(yù)后也不盡相同［1］。由于其在治療上爭(zhēng)議頗多，具有一定的挑戰(zhàn)性，特別是如何選擇固定方式是目前臨床上研究的主要問(wèn)題［2］。本文采用切開復(fù)位內(nèi)固定和外固定加有限內(nèi)固定的方法治療脛骨Pilon骨折患者，探討2種固定方法治療脛骨Pilon骨折的療效及其對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響，報(bào)告如下。

2012-10-25；

2012-12-05

徐旭冬（1976-），男，浙江金華人，浙江省嵊州市中醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.029