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    應(yīng)用鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床研究

    2013-03-03 12:47:06王國敬趙紅林李玉峰吳玉貞王國緯劉艷輝
    關(guān)鍵詞:腕關(guān)節(jié)克氏橈骨

    王國敬,趙紅林,李玉峰,吳玉貞,王國緯,劉艷輝

    (河北省衡水市第二人民醫(yī)院骨科,河北衡水053000)

    ·論 著·

    應(yīng)用鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床研究

    王國敬,趙紅林,李玉峰,吳玉貞,王國緯,劉艷輝

    (河北省衡水市第二人民醫(yī)院骨科,河北衡水053000)

    目的評(píng)價(jià)鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床效果。方法采用鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折35例,按AO分型,C3型23例,C2型10例,C1型2例,急診手術(shù)7例,余均在傷后3~5d內(nèi)手術(shù)。結(jié)果隨訪2~18個(gè)月(平均7.3個(gè)月)。術(shù)后骨折均愈合,無切口感染、畸形愈合、尺腕綜合征發(fā)生,掌傾角、尺偏角、橈骨短縮及關(guān)節(jié)面塌陷均獲明顯改善,腕關(guān)節(jié)功能按照Gartland-Werley評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估,優(yōu)28例,良7例。結(jié)論克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折,術(shù)中無需剝離過多骨膜,盡量不干擾骨的生長環(huán)境,最大限度保護(hù)了骨的血運(yùn),有利于骨折愈合,鎖定加壓鋼板增加固定穩(wěn)定性,防止復(fù)位丟失,可早期功能鍛煉,減少并發(fā)癥,臨床效果良好。

    橈骨骨折;內(nèi)固定器;外科手術(shù),微創(chuàng)性

    AO分型的C型不穩(wěn)定骨折,常需要手術(shù)治療,手術(shù)方法有多種。筆者采用克氏針撬撥結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折35例,臨床效果滿意,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:選擇2008年10月—2011年5月住院橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者35例,男性20例,女性15例,年齡19~70歲,平均46歲,按AO分型,C3型23例,C2型10例,C1型2例,急診手術(shù)7例,余均在傷后3~5d內(nèi)手術(shù)。術(shù)中植骨6例,術(shù)中掌側(cè)固定25例、背側(cè)固定7例、掌背側(cè)聯(lián)合固定3例。

    1.2 手術(shù)方法:手術(shù)室臂叢麻醉下,取仰臥位,氣囊止血帶止血,根據(jù)骨折移位情況選用掌側(cè)Henry切口、背側(cè)切口或橈側(cè)切口。①掌側(cè)Henry切口T型鎖定加壓鋼板固定,在橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間做縱形切口約3cm,切開皮膚鈍性分離皮下,將拇長屈肌腱拉向橈側(cè),正中神經(jīng)和其他肌腱拉向尺側(cè),注意保護(hù)橈動(dòng)脈,切開旋前方肌,切開部分關(guān)節(jié)囊,暴露橈骨骨折斷端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,牽引下克氏針撬撥協(xié)助復(fù)位,恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整、橈骨軸向長度、掌傾角及尺偏角,克氏針臨時(shí)固定,放入3.5mm掌側(cè)T型鎖定加壓鋼板,取等長鋼板按其在近端體表投影釘孔處皮膚做約0.5cm小切口,血管鉗鈍性分離皮下組織,注意勿損傷正中神經(jīng)、橈動(dòng)脈及屈肌腱,克氏針臨時(shí)固定鋼板遠(yuǎn)近端,C型臂透視下證實(shí)骨折對(duì)位及對(duì)線良好,鋼板近端位于骨干中心,擰入遠(yuǎn)端鎖釘后,擰入近端鎖釘。②背側(cè)切口2.0mm背側(cè)鎖定加壓鋼板固定,取腕背側(cè)常規(guī)縱切口,約3cm,根據(jù)骨折選擇合適肌間隙暴露背側(cè)關(guān)節(jié)面,牽引下克氏針撬撥協(xié)助復(fù)位,恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整、橈骨軸向長度、掌傾角及尺偏角,克氏針臨時(shí)固定,放入2.0mm背側(cè)鎖定加壓鋼板,取等長鋼板按其在近端體表投影釘孔處皮膚做約0.5cm小切口,血管鉗鈍性分離皮下組織,克氏針臨時(shí)固定近端,C型臂透視下證實(shí)骨折對(duì)位及對(duì)線良好,鋼板近端位于骨干中心,擰入遠(yuǎn)端鎖釘后,擰入近端鎖釘。③掌背側(cè)聯(lián)合切口,根據(jù)骨折情況選用3.5mm掌側(cè)T型鎖定加壓鋼板或2.0mm背側(cè)鎖定加壓鋼板遠(yuǎn)端固定,聯(lián)合切口便于復(fù)位固定,必要時(shí)植骨治療。

    1.3 術(shù)后處理:術(shù)后24~48h拔出橡皮引流條,術(shù)后第1天行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后3周撤除石膏,行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,逐漸加大鍛煉強(qiáng)度及次數(shù)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以±s表示,采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    本組患者均獲隨訪,隨訪2~18個(gè)月(平均7.3個(gè)月),骨折均愈合,愈合時(shí)間6~10周。

    根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)復(fù)查X線片測(cè)量掌傾角、尺偏角、橈骨短縮及關(guān)節(jié)面,術(shù)前與術(shù)后及隨訪時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)后與隨訪時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明隨訪結(jié)束時(shí)較術(shù)后復(fù)位無明顯丟失。見表1。

    按照社會(huì)心理生活量表評(píng)分,最終得分(38±5)分,按照Gartland-Werley評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估,優(yōu)28例,良7例。

    表1 術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)觀察項(xiàng)目比較 (n=35,±s)

    表1 術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)觀察項(xiàng)目比較 (n=35,±s)

    *P<0.05與術(shù)前比較(q檢驗(yàn))

    檢測(cè)時(shí)間掌傾角(°)尺偏角(°)橈骨短縮(mm)關(guān)節(jié)面塌陷(mm)術(shù)前18.4±10.3 14.7±4.4 6.1±2.0 5.2±3.7術(shù)后 8.8±3.7*17.3±6.3*0.6±0.4*0.7±0.3*隨訪時(shí)8.5±3.1*16.9±7.0*0.7±0.5*0.7±0.3*

    3 討 論

    橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折,這個(gè)部位是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處,是解剖薄弱的地方,容易發(fā)生骨折,尤以老年骨質(zhì)疏松患者多見,也有部分高能量損傷的年輕患者,其發(fā)生率約占急診骨折患者的17%。

    橈骨遠(yuǎn)端干骺端背側(cè)畸形愈合常常會(huì)導(dǎo)致腕骨對(duì)位對(duì)線改變,會(huì)引起腕骨背側(cè)不穩(wěn)定,而且橈骨短縮會(huì)影響跨腕關(guān)節(jié)的肌腱工作長度,從而導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合使患者握力下降。部分患者有不同程度腕關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限,可能與三角纖維軟骨復(fù)合體損傷和下尺橈關(guān)節(jié)炎有關(guān),三角纖維軟骨是腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),橈骨遠(yuǎn)端骨折常合并其損傷,造成下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)或旋轉(zhuǎn)功能障礙而出現(xiàn)疼痛[1]。自1996年瑞士AO組織Daniel教授等首先提出橈骨遠(yuǎn)端三柱理論,其中橈側(cè)柱對(duì)腕部有穩(wěn)定作用,中柱(承力柱)主要作用為腕部的屈伸活動(dòng),尺側(cè)柱(控制柱)控制腕部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),這在活體實(shí)驗(yàn)及骨科臨床中已得到證實(shí),應(yīng)用三柱理論有助于術(shù)前計(jì)劃時(shí)指導(dǎo)如何復(fù)位及固定每一關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊[2]。正常情況下橈骨遠(yuǎn)端承受80%軸向負(fù)荷,而三角軟骨和尺骨小頭僅承受20%,當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)成角達(dá)到45°,65%負(fù)荷會(huì)直接作用于尺骨,其余載荷則偏心性集中于橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面;如橈骨遠(yuǎn)端治愈后仍殘存>20°背側(cè)反向成角,尺傾角<10°或關(guān)節(jié)面存在2mm以上錯(cuò)位,將不可避免發(fā)生握力減退或橈腕關(guān)節(jié)疼痛。研究[2]證實(shí),晚期的功能結(jié)果與存留畸形有直接關(guān)系,可見對(duì)于部分粉碎及不穩(wěn)定骨折,尤其AO分型的C型骨折,C型骨折屬于不穩(wěn)定骨折中的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,這一類骨折包括所有的骺與骨干完全分離的橈骨遠(yuǎn)端骨折同時(shí)累及關(guān)節(jié)面,手術(shù)整復(fù)固定對(duì)于恢復(fù)關(guān)節(jié)外的各種角度及關(guān)節(jié)面的連續(xù)性作用肯定,傳統(tǒng)手術(shù)方案有幾種方法,包括閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定加石膏托外固定、閉合復(fù)位外固定架(橋接或非橋接,加或不加克氏針)以及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。目前骨科學(xué)界骨折治療觀點(diǎn)已經(jīng)由AO強(qiáng)調(diào)的“早期恢復(fù)骨折解剖學(xué)的連續(xù)性和力學(xué)的完整性”這一生物力學(xué)觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)锽O的“重點(diǎn)維護(hù)局部軟組織血運(yùn)”這一生物學(xué)為主的骨折治療觀點(diǎn),AO從原始的理論依據(jù)“一期的堅(jiān)強(qiáng)固定,重新恢復(fù)骨骼解剖學(xué)的連續(xù)性和力學(xué)的完整性”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮钦壑委煴仨氈赜趯で蠊钦鄯€(wěn)定和軟組織完整之間的一種平衡”,在此理念下,鎖定加壓鋼板被引入了,其優(yōu)點(diǎn):①鎖定增加穩(wěn)定性,螺釘頭和鋼板孔具有螺紋,可以鎖定,對(duì)骨折端產(chǎn)生良好的穩(wěn)定作用,防止骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的螺釘松動(dòng)及骨折再移位;②操作方便,螺釘為自攻自鉆型,減少操作步驟和節(jié)省手術(shù)時(shí)間;③符合BO理念,有利于骨折愈合,作為內(nèi)固定支架,鋼板與骨之間留有縫隙,改變了接骨板以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式,使接骨板與骨面之間的壓力降至最低,保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn),有利于骨折愈合;④加壓作用,允許普通松質(zhì)和皮質(zhì)骨螺釘與鎖定螺釘組合式應(yīng)用,運(yùn)用加壓固定原理,達(dá)到加壓目的;⑤螺釘和鋼板可以形成不同方向的成角鎖定,提高了內(nèi)置物的抗拔出力,尤其適用于干骺端粉碎性骨折,更適合于骨質(zhì)疏松的患者;⑥固定堅(jiān)強(qiáng),有利于腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。Jeudy等[3]對(duì)75例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折進(jìn)行對(duì)比分析,認(rèn)為外固定結(jié)合克氏針治療6個(gè)月時(shí)功能較鎖定加壓鋼板差,1年后功能基本一致,而鎖定加壓鋼板治療的橈骨遠(yuǎn)端解剖恢復(fù)情況更好。國內(nèi)有學(xué)者[4]認(rèn)為,對(duì)于C型骨折,在正確操作和處理好背側(cè)移位及缺損的前提下,鎖定加壓鋼板可以滿足固定要求,并能避免一些并發(fā)癥,如肌腱磨損、斷裂等,所有可以使用普通接骨板和螺絲釘進(jìn)行固定的骨折均為鎖定加壓鋼板系統(tǒng)的臨床適應(yīng)證。

    采用C型臂透視下克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折,術(shù)前分析X線片及CT檢查,根據(jù)骨折類型、骨折移位方向及伴隨局部軟組織損傷情況決定手術(shù)入路,一般有掌側(cè)

    和背側(cè)以及掌背側(cè)聯(lián)合入路方式。一般認(rèn)為骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位為主時(shí),選擇掌側(cè)入路;骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位明顯、背側(cè)干骺端粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折及橈骨莖突骨折時(shí)選擇背側(cè)入路。姜保國等[5]關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端治療建議中提到,掌側(cè)人路金屬接骨板螺釘可以對(duì)絕大多數(shù)背側(cè)移位骨折進(jìn)行有效地固定。有時(shí)根據(jù)手術(shù)需要,可選擇掌背側(cè)聯(lián)合協(xié)同操作。本研究結(jié)果顯示,采用克氏針撬撥協(xié)助復(fù)位,在盡量減少骨折周圍軟組織損傷下,有限切開鎖定加壓鋼板有效固定,最大限度保護(hù)了骨的血運(yùn),有利于骨折愈合,鎖定加壓鋼板增加固定穩(wěn)定性,防止復(fù)位丟失,可早期功能鍛煉,減少并發(fā)癥,臨床效果良好。

    [1]于亞東,邵新中,雷芳,等.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)疼痛的病因分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2010,30(2):8-9.

    [2]王滿宜,曾炳芳,危杰,等.骨折治療的AO原則[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:494.

    [3]JEUDY J,STEIGER V,BOYER P,et al.Treatment of complex fractures of the distal radius:a prospective randomised comparison of external fixation versus locked volar plating[J].Injure,2012,43(2):174-179.

    [4]董強(qiáng),馬信龍,馬寶通,等.LCP鋼板與外固定架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].中華骨科雜志,2012,32(3):249-253.

    [5]姜保國,張殿英,付中國,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,30(11):1053-1056.

    (本文編輯:劉斯靜)

    R683.41

    B

    1007-3205(2013)06-0692-03橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科比較常見的骨折,大部分骨折可以通過非手術(shù)治療獲得較滿意療效,但對(duì)于

    2012-06-26;

    2012-07-18

    王國敬(1978-),女,河北棗強(qiáng)人,河北省衡水市第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事骨科疾病診治研究。

    10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.026

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