嚴(yán)重多發(fā)傷的ICU監(jiān)護(hù)及治療

陳 帥

廣西欽州市第一人民醫(yī)院，廣西欽州 535000

多發(fā)傷(Multi Pletrauma)是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命，它是急救創(chuàng)傷外科最常見的疾病之一。而嚴(yán)重多發(fā)傷則指至少有一個部位是致命傷的多發(fā)傷。多發(fā)傷是平時和戰(zhàn)時均很常見的一種創(chuàng)傷,據(jù)統(tǒng)計，在戰(zhàn)爭時期發(fā)生多發(fā)傷的概率為4.8%～18.0%，特殊情況下甚至高達(dá)70%。而平時多發(fā)傷多是由爆炸、車禍、高處墜落、塌方等事故或自然災(zāi)害等原因所導(dǎo)致，而車禍?zhǔn)亲畲笠蛩刂?，所占比例很高。?yán)重多發(fā)傷的傷情都比較重且復(fù)雜，損傷集中于頭、胸、腹部等部位的多個重要臟器，雖然發(fā)生部位和組合情況各不相同，但傷情大都很嚴(yán)重，休克發(fā)生率高，低氧血癥嚴(yán)重，易發(fā)生感染和臟器功能紊亂，治療難度大，死亡率也較高。所以及時而有效的搶救工作是挽救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵。目前，隨著重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)的迅速發(fā)展，ICU監(jiān)護(hù)及治療在臨床救治過程中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。為了對嚴(yán)重多發(fā)傷的患者在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中采取救治的臨床治療效果以進(jìn)行分析，探討ICU在多發(fā)傷監(jiān)護(hù)及治療上的作用，現(xiàn)選擇該院2008年12月—2012年12月救治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者134例，其中在ICU采取監(jiān)護(hù)和治療112例，將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)損傷嚴(yán)重度評分(Injury SeveritySeore，ISS)，ISS>16 分，屬于嚴(yán)重多發(fā)傷。選擇該院急診收治并入院監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重多發(fā)傷患者134例，其中男 108例，女 26例，男女比例 4.15∶1。年齡16～69 歲，平均（34.6±14.3）歲。 創(chuàng)傷原因：車禍傷:46 例，墜落傷25例，工礦事故傷21例(砸傷 11例，擠壓傷 10例)，刀(砍)傷9例，摔傷19例，其他傷14例 (機器絞榨、群毆及爆炸等傷)。創(chuàng)傷部位：頭頸部傷為主68例，多發(fā)性骨折24例，胸、腹部傷為主42例。損傷部位2處43例，3處26例，4處35例，5處及以上30例，合并休克38例。

1.2 救治方法

1.2.1 急救措施 應(yīng)立即評估患者傷情，確定分類，以搶救生命為首要目標(biāo)，采取急救措施，對心跳驟停者立即予以有效的心臟按壓，必要時實施電除顫。對合并有開放性傷口者，應(yīng)迅速止血，骨折處采用充分固定方式，有手術(shù)適應(yīng)癥的應(yīng)采用急診手術(shù)治療。在整個過程中需密切關(guān)注和檢測病情發(fā)展，充分預(yù)見突發(fā)情況，同時做好患者及家屬心理護(hù)理或疏導(dǎo)。對暫無手術(shù)指征的嚴(yán)重患者送人ICU進(jìn)行下一步的搶救治療。

1.2.2 ICU監(jiān)護(hù)及治療 進(jìn)入ICU的患者首先對于有大量體液損失的患者應(yīng)補充液體，進(jìn)行積極容量復(fù)蘇；然后立即進(jìn)行心電、呼吸、脈搏、氧飽和度及無創(chuàng)血壓監(jiān)測及必要的常規(guī)檢測及分析，注意保持呼吸道暢通；需要進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療的積極安排實施手術(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)記錄

記錄進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)及治療患者與未采取ICU監(jiān)護(hù)及治療患者的死亡、致殘人數(shù)，計算死亡率與致殘率，并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計方法

用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 ICU監(jiān)測中出現(xiàn)的問題情況

通過分析，ICU監(jiān)護(hù)和治療組中發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)13例，全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)23例，應(yīng)激性潰瘍伴出血17例；對應(yīng)的治愈率分別為76.9%、56.5%及82.4%。見表1。

表1 ICU監(jiān)測中出現(xiàn)的問題分析結(jié)果

2.2 ICU監(jiān)護(hù)及治療效果對比

通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)及治療后（ICU組）發(fā)生死亡率為10.7%，致殘率為18.8%；而未采取ICU監(jiān)護(hù)及治療（非ICU組）的死亡率為27.3%，致殘率為31.8%。見表2。

表2 ICU監(jiān)護(hù)及治療效果對比[n(%)]

3 討論

對多發(fā)傷的定義目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但對下列情況的兩項或兩項以上者存在即可確定為多發(fā)傷：頭顱傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆等多處骨折、軟組織傷。但是，對生命不構(gòu)成嚴(yán)重威脅的傷情如單純的四肢骨折不伴休克或單純的椎體壓縮性骨折等情況一般來說并不屬于多發(fā)傷范疇。多發(fā)傷的主要特點是傷情變化快，會導(dǎo)致生理紊亂的出現(xiàn)，在超急性期常常伴有大出血、休克等情況，非常危險。多發(fā)傷的臨床特點一般有以下幾個方面：①傷情變化快，死亡率高。多發(fā)傷會嚴(yán)重影響機體生理功能，易出現(xiàn)病情的突然惡化，從而增加了死亡率，死亡原因以嚴(yán)重的顱腦外傷和胸部損傷為主。②傷情嚴(yán)重，休克率高。由于傷情嚴(yán)重，傷處多，且面積大，易出血多等，很容易引起休克。③傷情復(fù)雜，容易漏診。多發(fā)傷的傷情復(fù)雜，數(shù)量多，多數(shù)傷員不能述說傷情等原因?qū)е侣┰\概率加大。④傷情復(fù)雜導(dǎo)致處理矛盾。多處損傷往往導(dǎo)致手術(shù)次序上存在矛盾，若無經(jīng)驗很容易弄錯先后順序從而錯過搶救時機。⑤抵抗力低，感染率高。多發(fā)傷員處于應(yīng)激狀況時易激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致機體免疫功能，特別是細(xì)胞免疫功能受到抑制，機體易感性增高。且傷口多是開放性的，更容易感染。由于傷情重、變化快，如不及時得到正確全面的診斷和處理，易嚴(yán)重威脅到患者的生命。

嚴(yán)重多發(fā)傷在ICU監(jiān)護(hù)及治療中也會不斷產(chǎn)生新的問題和矛盾。嚴(yán)重多發(fā)傷由于致傷因子可同時或先后作用于人體多個部位、不同系統(tǒng)、多個器官，易出現(xiàn)SIRS情況，嚴(yán)重休克還可發(fā)展為MODS乃至死亡。除SIRS與MODS，常見的內(nèi)臟并發(fā)癥還有應(yīng)激性潰瘍伴出血。該研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)13例，全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)23例，應(yīng)激性潰瘍伴出血17例；對應(yīng)的治愈率分別為76.9%、56.5%及82.4%?？梢娨坏┌l(fā)生上述情況，其治愈情況不容樂觀，所以早期的干預(yù)治療更是至關(guān)重要的。因此，在ICU應(yīng)加強與創(chuàng)傷外科醫(yī)生的協(xié)作，更重要的是維護(hù)重要臟器功能,減少內(nèi)臟并發(fā)癥等的發(fā)生。同時還應(yīng)該防治傷后繼發(fā)感染。嚴(yán)重多發(fā)傷傷后繼發(fā)性感染不但加重病情，而且也是致殘、致死的主要原因。