腹腔鏡下尾狀葉肝細(xì)胞癌一次性完全射頻消融的可行性及安全性評價

姜凱，蘇明，劉洋，趙向前，張文智，王敬，董家鴻，黃志強(qiáng)

射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)是廣泛應(yīng)用于因肝儲備功能差，不能進(jìn)行手術(shù)切除的肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)治療的有效微創(chuàng)手段。然而，當(dāng)腫瘤靠近較大(＞3mm)的血管時[1]，在射頻消融過程中，血流的熱沉降效應(yīng)(heat-sink effect，HSE)會導(dǎo)致熱量大量流失，使毗鄰大血管壁的腫瘤組織殘存，需要聯(lián)合多次酒精注射以消除殘存腫瘤組織[2]。對于不能手術(shù)切除的尾狀葉HCC，其后方與粗大的下腔靜脈(IVC)密切相鄰，與其他肝段腫瘤相比射頻消融過程中產(chǎn)生的熱沉降效應(yīng)更為明顯。在CT與B超引導(dǎo)下施行經(jīng)皮穿刺尾狀葉腫瘤射頻消融治療，存在穿刺路徑的困難與安全隱患[3-5]，而且6個月內(nèi)的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)38.9%[6]。目前有關(guān)腹腔鏡輔助下尾狀葉腫瘤射頻消融治療的報(bào)道甚少，且短期(6個月)內(nèi)容易局部復(fù)發(fā)[7]。我們采用以局部快速持續(xù)高溫對抗熱沉降效應(yīng)所導(dǎo)致的熱流失，以熱傳導(dǎo)效應(yīng)(heat conduction effect，HCE)對IVC壁腫瘤及其周圍肝組織進(jìn)行毀損的方法，對連續(xù)10例尾狀葉HCC進(jìn)行了成功治療，并對腹腔鏡下尾狀葉HCC一次性完全消融的可行性與安全性進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月－2010年12月，解放軍總醫(yī)院肝膽外科連續(xù)收治10例尾狀葉HCC患者，男9例，女1例，平均年齡48(32～65)歲，均合并乙型肝炎后肝硬化，其中中度3例，重度7例；Child-Pugh A級9例，B級1例；腫瘤位于尾狀葉腔靜脈前段(paracaval portion，PP)4例，Spiegel葉(Spiegel lobe，SL)6例[8]，平均直徑2.6(1.8～3.2)cm。根據(jù)European Association for Study of the Liver(EASL)[9]標(biāo)準(zhǔn)，確診為HCC。均采用腹腔鏡下腫瘤射頻消融治療，術(shù)后給予常規(guī)保肝治療，低分子右旋糖酐500m l靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3d。

1.2 射頻消融過程 ①采用仰臥位，實(shí)施全身麻醉，使用鼻咽部測溫計(jì)測量體溫變化，射頻消融設(shè)備為Cool-tipTMRF ablation system(Valleylab，USA)，以冷卻注射用水使RF電極尖端溫度保持20℃以下；②于臍部下緣與正中線中部分別切口，置入10mm Trocar，分別放置腹腔鏡與腔鏡超聲探頭；左右側(cè)鎖骨中線處分別置入5mm Trocar，放置舉肝、電凝或吸引器械；③電凝切開小網(wǎng)膜囊與肝胃韌帶，充分暴露尾狀葉的PP與SL部分，以及下緣IVC前壁，隔離肝十二指腸韌帶與周圍組織以防止熱損傷(圖1A、B)；④根據(jù)術(shù)前肝臟增強(qiáng)CT確定電極置入的方向與深度；于劍突下5～10cm處將單電極(3.0cm×2.5cm active-tip cooled，Valleylab，USA)準(zhǔn)確置于腫瘤內(nèi)部，術(shù)中超聲確認(rèn)，避免電極頭端穿入IVC內(nèi)；預(yù)熱后以集束RF電極(2.5cm activetip cooled，3 clusters)加強(qiáng)局部功率，提高溫度；⑤RF功率輸送范圍80～90W，持續(xù)6m in后，提高至設(shè)備最大功率200W，采用能量反饋系統(tǒng)使功率波動在162～176W(平均165W)，持續(xù)至16～18m in時，能量輸出自峰值突然下降至136～142W，再持續(xù)18～20min(總體時間36m in)；⑥始終以右側(cè)Trocar進(jìn)入的吸引器或其他輔助器械(圖2A、B)對腫瘤及其周圍組織適當(dāng)加壓，特別是從尾狀葉下緣與IVC交界處頭端加壓(以不致腫瘤破裂為限)，同時觀察IVC前壁的顏色變化；⑦當(dāng)腫瘤組織變?yōu)樯铧S色或淺褐色，周圍肝組織變?yōu)闇\黑色或深褐色，以及IVC前壁變?yōu)闇\褐色時(圖2C)，停止消融與冷循環(huán)，測定RF電極尖部溫度與鼻溫，在停止消融6min后拔除電極；⑧再次檢查消融區(qū)域周圍組織與臟器無損傷，針道無出血，以生理鹽水沖洗消融區(qū)域降溫。

圖1 腹腔鏡暴露尾狀葉Fig.1 Laparoscopic view of caudate lobeA. Front wall of lesser omentum, through which the caudate lobe (white solid arrow) could be seen just at right of ligamentum hepatoduodenale (white hollow arrow); B. Aft er incision of front wall of lesser omentum, the PP and SL part with tumor (T) of caudate lobe were seen having a gap with lesser gastric curvature (white solid arrow), and ligamentum hepatoduodenale could be separated (white hollow arrow)

圖2 射頻消融過程尾狀葉與IVC形態(tài)變化Fig.2 Morphological changes of caudate and IVC during radiofrequency radiation (RFA)A. Explore and isolate the caudate tumor (T) and ligamentum hepatoduodenale (white hollow arrow), lesser gastric curvature (G) with dissecting forceps (white solid arrow); B. The tumor (T) after RFA turned into dark brown, with continuing ablation of normal liver (white solid arrow), the front wall of IVC turned into white (white hollow arrow); C. After RFA, the caudate turned into dark brown (white solid arrow) and front wall of IVC turned into light brown (white hollow arrow)

2 結(jié) 果

10例患者均順利實(shí)施腹腔鏡消融治療。術(shù)中平均出血量16.5(10～30)m l，平均手術(shù)時間110(90～150)m in。消融結(jié)束時，消融區(qū)域平均溫度86.4(83～97)℃，鼻溫平均升高1.5(1.1～1.8)℃。術(shù)中7例出汗量大，補(bǔ)充生理鹽水，但血壓與脈搏無顯著變化。術(shù)后分別于1、3、5、7d復(fù)查肝功能，除第1天丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT，118～179U/L，平均143U/L)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST，124～192U/L，平均158U/L)升高明顯，合并重度肝硬化的6例患者白蛋白(ALB)稍降低外[下降1.5～2.7g/L，平均下降1.8g/L)，其余時間點(diǎn)各指標(biāo)均無明顯變化，經(jīng)保肝治療7d后基本恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后3d復(fù)查CT，低密度區(qū)完全覆蓋腫瘤和大部分尾狀葉組織。2例術(shù)后出現(xiàn)短暫右側(cè)少量胸水，1例(Child B級)出現(xiàn)短暫少量腹水；無血紅蛋白尿及IVC血栓、出血、腎衰等并發(fā)癥。所有患者腫瘤消融術(shù)后無任何其他補(bǔ)充治療，術(shù)后至少6個月復(fù)查均無局部復(fù)發(fā)征象，達(dá)到一次性完全消融(圖3、4)。隨訪24～36個月，所有患者生存良好。

圖3 一例52歲男性患者消融前后肝臟增強(qiáng)CT表現(xiàn)Fig.3 Contrast-enhanced CT of a 52-year-old male patientA. The tumor (white solid arrow, 2.5cm×2.3cm) was located in SL and PP part of caudate lobe (white circle), and attached ontofront wall of IVC (white hollow arrow); B. 36 months after RFA, showing a shrunk ablated region with nofocal recurrence (white solid arrow), and no thrombus form ing in IVC (white hollow arrow), and another ablated region of new lesion in Sg.Ⅶ 27 months after RFA (black arrow)

圖4 一例49歲男性患者消融前后肝臟增強(qiáng)CT表現(xiàn)Fig.4 Contrast-enhanced CT of a 46-year-old male patientA. The tumor (white solid arrow, 2.7cm×2.8cm) was located in caudate lobe and adjacent tofront wall of IVC (white hollow arrow);B. Contrast-enhanced CT 30 months after RFA, show ing partially enhanced caudate lobe (white solid arrow) with nofocal recurrence and no thrombus in IVC (white hollow arrow)

3 討 論

手術(shù)切除是治療尾狀葉HCC的有效手段，但手術(shù)切除難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(18.0%)與肝內(nèi)復(fù)發(fā)率(66.7%)高[10-11]。尾狀葉與IVC和門靜脈的關(guān)系密切，手術(shù)切除邊緣難以達(dá)到5mm以上[11-13]。而且，即使是位于尾狀葉PP和SL部分的HCC，其手術(shù)切除的出血量也非常大，達(dá)到1100～2000m l，手術(shù)時間也長達(dá)355～575min[14]。術(shù)前進(jìn)行肝動脈栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)后再行切除可以改善預(yù)后[15]。

對于本研究中的一次性完全消融，我們定義為，經(jīng)過一次射頻消融治療，能夠達(dá)到對腫瘤擴(kuò)大范圍的完全消融，而不需要再次行射頻消融或其他補(bǔ)充手段進(jìn)行多次治療，且術(shù)后至少6個月無原發(fā)腫瘤局部殘留或復(fù)發(fā)。尾狀葉作為肝臟相對獨(dú)立的肝段，體積和所處空間均較小，倘若利用微創(chuàng)技術(shù)射頻消融能夠達(dá)到PP和SL部分的一次性完全消融，即尾狀葉該部分的完整損毀，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，則理論上預(yù)后將優(yōu)于手術(shù)切除的效果。本組10例患者均合并有中到重度肝硬化，術(shù)中出血平均16.5m l，手術(shù)時間平均110m in，術(shù)后24～36個月生存良好，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，雖然病例數(shù)較少，但仍可初步驗(yàn)證理論上的推測。

雖然尾狀葉所處的位置特殊，但對于PP和SL部分來說，腹腔鏡下切開小網(wǎng)膜囊前壁后，暴露是非常容易的。因W inslow孔的存在，肝十二指腸韌帶與尾狀葉的PP之間在空間上是自然隔離的，而且，因肝胃韌帶的切開，胃小彎容易形成隔離。唯獨(dú)難以做到分離的是它與IVC之間的密切結(jié)合，粗大的IVC內(nèi)的血液流動造成顯著的熱沉降效應(yīng)，給一次性完全消融帶來困難。若要對抗熱沉降效應(yīng)的熱量流失，必須加大射頻消融的功率及作用時間，以提高局部溫度并維持，同時過高的溫度與過多的熱量均可能對肝臟功能造成影響。然而，在對腫瘤一次性完全消融的臨床實(shí)踐中，我們對流失熱量的認(rèn)識消除了對肝臟功能可能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害的顧慮。我們將流失熱量的作用稱為河流效應(yīng)(river-flow effect，RFE)，即如同河流流過需要灌溉的區(qū)域一樣，熱量隨門靜脈或肝動脈流入?yún)^(qū)域性肝段或肝葉時，對流過區(qū)域的肝細(xì)胞造成熱損傷，形成持續(xù)高溫并最終影響肝臟功能，并可隨肝靜脈流入全身使體溫升高，導(dǎo)致機(jī)體代謝與體液消耗增加。河流效應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是為達(dá)到腫瘤一次性完全消融，過多的熱量對肝段或肝葉區(qū)域細(xì)胞的損傷。術(shù)前的肝動脈栓塞可以減少肝動脈的熱沉降效應(yīng)，并可提高完全消融率[16-17]。

腫瘤消融越接近第一肝門，河流效應(yīng)對肝臟的影響范圍越大，越接近肝臟表面對肝臟的影響范圍越小，越接近第二肝門，流入全身的熱量越多，對肝臟功能影響越小。尾狀葉作為特殊的相對獨(dú)立的肝段，特別是PP和SL部分，其與門靜脈的隔離使熱量流失對肝臟的影響較小，且其與IVC密切相連，熱量主要流向全身，而全身溫度升高導(dǎo)致的體液丟失增加是可以糾正的。因此，為對抗熱沉降效應(yīng)，提高局部溫度與作用時間理論上是可行的。本組10例患者手術(shù)后鼻溫平均升高1.5℃，術(shù)中出汗量大，經(jīng)補(bǔ)充生理鹽水，血壓與脈搏無明顯變化；術(shù)后第1天ALT與AST升高，ALB暫時降低(平均下降1.8g/L)，術(shù)后7d基本恢復(fù)至術(shù)前水平，說明對肝臟功能影響較小，經(jīng)適當(dāng)保肝治療是可以恢復(fù)的。

為避免熱沉降效應(yīng)的局部能量衰減，Rossi等[18]在活體豬肝血流灌注對組織滅活有效半徑的研究中證明，適當(dāng)阻斷入肝血流可以擴(kuò)大“破壞”半徑，即Pringle's法﹥門脈阻斷﹥肝動脈阻斷﹥無血流阻斷。但是，腹腔鏡下肝門阻斷非常困難，IVC阻斷就更難做到。為提高射頻消融區(qū)域的局部溫度，我們采用冷循環(huán)的集束電極，在預(yù)熱防止腫瘤破裂后，以設(shè)備最大功率，短時間提高局部溫度(平均86.4℃)。在射頻消融過程中，以吸引器對尾狀葉適當(dāng)加壓，暫時阻斷PP和SL內(nèi)的較小血管(直徑＜3mm)使其快速閉塞，并加強(qiáng)電極與組織間的密切接觸，使電極的持續(xù)作用時間延長，從而維持局部較高溫度，局部高溫通過熱傳導(dǎo)效應(yīng)使IVC前壁的局部溫度持續(xù)達(dá)到55℃以上。本組術(shù)后6個月以上無腫瘤局部復(fù)發(fā)，說明這種效應(yīng)具有可行性，但其作用范圍與程度有待進(jìn)一步深入研究。IVC內(nèi)無血栓形成可能與脾臟功能亢進(jìn)，血小板低，以及術(shù)后給予低分子右旋糖酐有關(guān)，即使IVC血管壁受到損傷，但并未導(dǎo)致血栓形成或血栓脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生(圖3B、4B)。無血紅蛋白尿與腎衰發(fā)生，說明局部高溫對流動紅細(xì)胞的破壞是有限的。2例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的右側(cè)胸水可能與膈肌角的熱刺激有關(guān)。并發(fā)癥程度較輕可能與術(shù)中出血少、手術(shù)時間短以及對肝功能的影響較小有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為，對位于尾狀葉的HCC進(jìn)行腹腔鏡下一次性腫瘤完全射頻消融是容易做到的，且技術(shù)上安全可行。

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