經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的影響因素及對策※

陳 力

（浙江省麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院，麗水323000）

經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的影響因素及對策※

陳 力

（浙江省麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院，麗水323000）

目的 了解社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的需求、服務(wù)能力的現(xiàn)狀和存在問題，以及影響社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的有關(guān)因素，為提高服務(wù)質(zhì)量尋求對策。方法 選取浙江省麗水市蓮都區(qū)10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的600名患者發(fā)放相關(guān)調(diào)查問卷，并對40名中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員進(jìn)行訪談。對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 調(diào)查結(jié)果顯示，中醫(yī)藥副作用小、費(fèi)用低廉、標(biāo)本兼治等是促使患者選擇中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要影響因素，分別占比58.0%、32.7%和20.8%；而中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各環(huán)節(jié)中患者滿意度較低的分別是治療效果、醫(yī)保報(bào)銷、診療設(shè)備和服務(wù)項(xiàng)目，滿意率分別為50.7%、49.3%、47.2%和46.5%。結(jié)論 在提高社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的工作中，應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥副作用小、費(fèi)用低廉、長于預(yù)防保健等優(yōu)勢，加大投入，完善醫(yī)保報(bào)銷政策，豐富中醫(yī)藥診療服務(wù)內(nèi)容，提升居民對中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。

經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)；中醫(yī)藥；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；影響因素；對策

努力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重中之重，也是改善城市衛(wèi)生服務(wù)供給體系的重要方面。而中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)則是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺為基礎(chǔ)，致力于充分發(fā)揮現(xiàn)有中醫(yī)藥衛(wèi)生資源，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，為社區(qū)患者提供優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)、方便的基本衛(wèi)生服務(wù)［1］。

但是隨著中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展，諸多深層次的問題開始突顯出來［2］。為進(jìn)一步了解社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的需求、服務(wù)能力的現(xiàn)狀和存在問題，本次研究對供方（中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）和需方（轄區(qū)居民）在中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中存在的主要問題進(jìn)行了調(diào)查，并分析其影響因素，為中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展提出策略。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果和研究資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象于2010年10月選取轄區(qū)內(nèi)10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在每個(gè)中心隨機(jī)選取對60名就診患者，對其派發(fā)調(diào)查問卷。共調(diào)查600名患者，收回有效問卷600份，有效率為100%。同時(shí)對40名中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員進(jìn)行訪談。

600名受調(diào)查者中，男性274人，占比45.67%，女性326人，占比54.33%。按照WHO年齡劃分的原則，將調(diào)查人群劃分為8個(gè)年齡組，0～4歲組0人，5～14歲組5人，15～24歲組84人，25～34歲組102人，35～44歲組91人，45～55歲組136人，56～65組102人，66歲以上80人?；颊呶幕潭纫愿咧泻椭袑Ｕ急茸疃啵?9.44%；其次是大學(xué)或以上，占23.16%；大專占比22.65%；初中或以下占19.82%；文盲占5.47%。受調(diào)查人群中在職者占比52.36%；在校學(xué)生和離退休者分別占11.25%和18.43%；無業(yè)、務(wù)農(nóng)及其他者各占6.43%、9.04%和2.49%。在職人員職業(yè)構(gòu)成為：生產(chǎn)人員（工人）23.28%，事業(yè)單位和國家機(jī)關(guān)工作人員占29.15%，專業(yè)技術(shù)人員占14.66%；商業(yè)服務(wù)人員及其他分別占12.24%和20.67%。

1.2調(diào)查方法調(diào)查以現(xiàn)場發(fā)放問卷的形式進(jìn)行。分別對促使患者選擇中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響因素，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各環(huán)節(jié)患者滿意度頻數(shù)分布，以及相關(guān)從業(yè)人員對當(dāng)前中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在問題的看法進(jìn)行調(diào)查。在調(diào)查問卷設(shè)計(jì)與訪談提綱的擬定階段，約請有關(guān)專家對調(diào)查內(nèi)容與表現(xiàn)形式進(jìn)行修改論證，并通過前期預(yù)調(diào)查，進(jìn)一步完善問卷設(shè)計(jì)和訪談提綱。最后形成的調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括患者的一般情況、醫(yī)療保障、診療預(yù)期等，并選取就診方便程度、就診環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用、等候時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、治療效果、診療設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目等方面作為反應(yīng)患者對中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各環(huán)節(jié)滿意度的指標(biāo)。

1.3質(zhì)量控制選擇麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生作為調(diào)查員，在統(tǒng)一培訓(xùn)后完成調(diào)查工作?？紤]到被調(diào)查對象文化水平參差不齊，為保證質(zhì)量，本次由調(diào)查員根據(jù)被調(diào)查者對問卷相關(guān)項(xiàng)目的回答如實(shí)填寫。在資料錄入階段，采用雙輸入法，如果出現(xiàn)兩遍輸入不一致的情況，須對照原始調(diào)查表進(jìn)行修改。在數(shù)據(jù)整理階段，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)填寫不規(guī)范或不合邏輯的問卷，須調(diào)取書面調(diào)查問卷與電子文檔進(jìn)行核對，或采用電話回訪予以確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢在促使患者選擇中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響因素上，中醫(yī)藥副作用小、費(fèi)用低廉、標(biāo)本兼治等因素位于前列，分別占比58.0%、32.7%和20.8%，詳見表1。說明普通居民對中醫(yī)藥的上述優(yōu)勢比較看重，是我們在進(jìn)一步改善中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作中應(yīng)該著重發(fā)揚(yáng)的部分。

2.2患者滿意度調(diào)查對于中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各環(huán)節(jié)患者滿意度頻數(shù)分布，我們主要觀察的是患者滿意度較低的一些方面，以便找出影響中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的短板。調(diào)查顯示，患者滿意度較低的環(huán)節(jié)分別是治療效果、醫(yī)保報(bào)銷、診療設(shè)備和服務(wù)項(xiàng)目，滿意率分別為50.7%、49.3%、47.2%和46.5%，詳見表2。提示上述幾個(gè)因素就是影響中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的主要不足，亟待尋求解決的對策。

表1 促使患者選擇中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響因素調(diào)查（n，%）

表2 中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各環(huán)節(jié)患者滿意度頻數(shù)分布（n，%）

2.3從業(yè)人員看法通過對40名中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員的走訪，我們也收集了他們對當(dāng)前中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在的主要問題的看法，結(jié)果顯示：經(jīng)費(fèi)不足，補(bǔ)償不到位被提及35人次，相關(guān)診療設(shè)備缺乏被提及29人次，醫(yī)保政策問題被提及24人次，居民缺乏中醫(yī)保健意識被提及20人次，領(lǐng)導(dǎo)不夠重視被提及6人次，詳見表3。

表3 相關(guān)從業(yè)人員對當(dāng)前中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在問題看法歸納

3 討論

3.1中醫(yī)藥運(yùn)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)藥，中醫(yī)藥經(jīng)過幾千年的發(fā)展，其特有的診療方式和文化底蘊(yùn)已經(jīng)深深的植入普通民眾的日常保健觀念之中。而將中醫(yī)藥納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，也是認(rèn)真執(zhí)行黨和國家“中西醫(yī)并重，發(fā)展中醫(yī)藥”衛(wèi)生政策的具體體現(xiàn)。

“簡、便、驗(yàn)、廉”是中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢［3］。具體而言包括：①傳統(tǒng)醫(yī)藥在患者中具有廣泛的群眾需求，同時(shí)具有成本低、不良反應(yīng)小、簡便易行的優(yōu)點(diǎn)；②我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“未病先防、既病防變、病后防復(fù)”與現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)三級預(yù)防及綜合保健的功能定位非常契合，使中醫(yī)藥應(yīng)用于現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然具有旺盛的生命力。③設(shè)備和人員投入小。中醫(yī)常規(guī)診療手段無需昂貴的儀器設(shè)備或嚴(yán)格的環(huán)境條件，器具攜帶方便，便于社區(qū)應(yīng)用推廣。

本次調(diào)查顯示，分別有58.0%、32.7%和20.8%的患者因中醫(yī)藥副作用小、費(fèi)用低廉、標(biāo)本兼治的優(yōu)勢而選擇中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。這說明中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)本身所具有的特色優(yōu)勢對居民是有吸引力的，同時(shí)也表明中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還存在廣闊的發(fā)展空間。

3.2當(dāng)前面臨的主要問題與應(yīng)對策略我們的調(diào)查顯示，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各環(huán)節(jié)中患者滿意度較低的分別是治療效果、醫(yī)保報(bào)銷、診療設(shè)備和服務(wù)項(xiàng)目，滿意率分別為50.7%、49.3%、47.2%和46.5%。同時(shí)對從業(yè)人員的訪談結(jié)果顯示，經(jīng)費(fèi)不足、相關(guān)診療設(shè)備缺乏、醫(yī)保政策問題和居民缺乏中醫(yī)保健意識被認(rèn)為是制約中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要障礙。

對此我們認(rèn)為，在治療效果方面，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重在揚(yáng)長避短，引導(dǎo)患者對中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形成合理預(yù)期。對很多疾病的即時(shí)療效，中醫(yī)固然不如西醫(yī)，但中醫(yī)的優(yōu)勢體現(xiàn)在“未病先防、既病防變”，與現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)的三級預(yù)防策略相吻合，前者體現(xiàn)了中醫(yī)在預(yù)防、保健等方面的優(yōu)勢，后者則重在有效地指導(dǎo)治療、康復(fù)活動(dòng)［4］。因此，對于中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)治療效果方面的預(yù)期，工作人員應(yīng)進(jìn)行科學(xué)引導(dǎo)，避免患者因?qū)Ο熜Р磺袑?shí)際的期望而質(zhì)疑中醫(yī)治療效果。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，雖然各衛(wèi)生服務(wù)中心都開展了中醫(yī)診療服務(wù)，但是服務(wù)內(nèi)容和形式還顯得比較單一，開展項(xiàng)目少，多數(shù)僅限于中草藥、中成藥、推拿等，中醫(yī)的優(yōu)勢尚未得到充分發(fā)揮。因此我們建議，中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該引入包括穴位注射、敷貼、拔罐、刮痧、中藥熏蒸、牽引在內(nèi)的多種診療服務(wù)［5］，進(jìn)一步滿足人民群眾的醫(yī)療保健需要。

經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)費(fèi)不足和相關(guān)診療設(shè)備缺乏，也是困擾中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要障礙之一?；踞t(yī)療設(shè)備的不足，使得一些應(yīng)開展的診療項(xiàng)目無法實(shí)現(xiàn)。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)診療服務(wù)仍然局限于“一個(gè)中醫(yī)診室、一只脈枕、一名中醫(yī)師”的落后狀況［6］，這種模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)在社區(qū)診療服務(wù)多元化、個(gè)體化的趨勢，也難以發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的優(yōu)勢，在很大程度上影響了中醫(yī)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展。此外，現(xiàn)在中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄的仍然較少，很多常規(guī)診療和保健項(xiàng)目沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷，這在很大程度上制約了社區(qū)患者對中醫(yī)藥服務(wù)的利用度。因此我們建議衛(wèi)生行政主管部門在對中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入上和醫(yī)保報(bào)銷方面給予政策支持，促進(jìn)這項(xiàng)事業(yè)的更好發(fā)展。

［1］徐劍文.淺談中醫(yī)藥和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的融合與發(fā)展［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，20（2）：101-102.

［2］羅秀娟，董建成，張志美，等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用及居民滿意度的分析研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（9）：2790.

［3］楊玉嬌，吳克明.中醫(yī)藥服務(wù)在社區(qū)的現(xiàn)況調(diào)查和分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6（4）：121-122.

［4］曲濤，孫志梅.中醫(yī)藥在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中的作用［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2012，32（3）：221-222.

［5］金浪，李自民，張勝利.社區(qū)居民對中醫(yī)藥適宜技術(shù)的認(rèn)知及利用情況調(diào)研分析［J］.福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，21（6）：67-69.

［6］楊文秀，申長虹，陳子震，等.天津市社區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用效果評價(jià)研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（4）：1050.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.08.098

1672-2779（2013）-08-0143-02

韓世輝

2013-03-20）

浙江省教育廳2009年度科研計(jì)劃項(xiàng)目［No：Y200908732］