12例人工頸椎間盤置換治療體會(huì)

胡 勇 王 健

江蘇省建湖縣人民醫(yī)院骨科，江蘇建湖 224700

人工頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎病，頸椎間盤置換能提供良好的減壓和神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)以其獨(dú)特的頸椎活動(dòng)度，能克服因頸椎前路融合術(shù)后帶來的頸部僵硬及有效阻止鄰近節(jié)段退變加快而引起新的臨床癥狀，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。我科自2010 年8 月～2012 年10 月對(duì)12 例頸椎病患者實(shí)施了人工頸椎盤置換術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2010 年8 月～2012 年10 月共完成12 例人工頸椎間盤置換術(shù)，男9 例，女3 例，平均年齡（50.36.4）歲。脊髓型8 例，神經(jīng)根型4 例，其中C4-57 例，C5-64 例，C6-71 例，術(shù)后隨訪時(shí)間（16.87.2）個(gè)月。

1.2 人工頸椎間盤材料

人工頸椎間盤材料均由法國LDR 公司提供的MOBI-C，它是一種帶有滑動(dòng)襯里的人工頸椎間盤，一次性整體植入，充分考慮瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)中心，通過上下終板相對(duì)運(yùn)動(dòng)自動(dòng)定位。初期穩(wěn)定性來源于傾斜型齒狀突起更易嵌入椎體終板，保證假體植入后的穩(wěn)定性。

1.3 手術(shù)方法與術(shù)后處理

患者仰臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉，頸部墊軟圓枕，頭頸部自然后仰狀態(tài)，頭部兩側(cè)沙墊固定，雙肩使用長膠布固定在手術(shù)床上，右頸前橫切口，血管鞘與內(nèi)臟鞘之間分離進(jìn)入達(dá)椎體前緣。C 型臂機(jī)透視定位置換節(jié)段并同時(shí)觀察目標(biāo)間隙上下錐體后緣處于相對(duì)平直狀態(tài)。放置頸椎椎體牽開器確保切牽開器延長臂與上下終板平行，切開椎間隙纖維環(huán)，摘除髓核組織，刮除軟骨板到骨性終板，將椎間隙平行撐開，切除后縱韌帶，槍鉗咬除置換間隙上下位椎體后緣增生骨贅，并向兩側(cè)減壓到鉤椎關(guān)節(jié)。將椎間隙再次平行撐開，至少2 次，撐開的度是觀察頸椎的生理前凸及間隙高度是否恢復(fù)。將下位椎體上終板磨平，并測(cè)量椎體，選擇假體大小，試模合適后置入假體，同時(shí)上下位椎體相向加壓固定假體，C 型臂機(jī)透視證實(shí)無誤后置皮管負(fù)壓引流后關(guān)閉切口，頸圍外固定2 ～3d，術(shù)后1 周拆線，常規(guī)使用非甾體類消炎藥物2 周。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

1.4.1 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)[1]按照日本骨科學(xué)會(huì)頸椎病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)JOA 17 分評(píng)分。術(shù)前與術(shù)后末次隨訪分別進(jìn)行兩次評(píng)分，JOA 評(píng)分改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(17-治療前評(píng)分)]×100%。

1.4.2 NDI 頸部功能障礙指數(shù)[2]頸部疼痛及相關(guān)癥狀以及其對(duì)日常生活影響來觀察病情及評(píng)估治療效果。

1.4.3 頸痛視覺評(píng)分VAS 0 分為無痛，10 分為最劇烈疼

痛，根據(jù)患者主觀感受評(píng)估疼痛強(qiáng)度。

1.5 影像學(xué)評(píng)價(jià)

1.5.1 假體穩(wěn)定性 觀察假體前后徑與椎體前后徑差異、假體上下終板相互位置關(guān)系、假體軸線與原來椎間隙軸線關(guān)系。

1.5.2 觀察異位骨化和假體融合情況，定期復(fù)查X 線片，與術(shù)前X 線片比較，椎體后緣有無新出現(xiàn)骨化，及假體是否已融合。

1.5.3 觀察術(shù)前術(shù)后末次隨訪時(shí)目標(biāo)椎間隙高度（椎間隙最前，最后與中點(diǎn)3 處上下終板間距離之和的平均數(shù)），頸椎活動(dòng)度（過屈過伸位X 線片上下終板平行線夾角）變化，及臨近節(jié)段椎間隙高度、頸椎活動(dòng)度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 NDI、JOA、VAS評(píng)分結(jié)果

2.2 X線觀察評(píng)估結(jié)果

假體穩(wěn)定性：本組末次隨訪均未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)，下沉等不穩(wěn)現(xiàn)象。所有患者假體上下終板間保存良好活動(dòng)，未發(fā)現(xiàn)假體融合及異位骨化形成。臨近節(jié)段間隙活動(dòng)度及椎間高度測(cè)量同術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。置換節(jié)段活動(dòng)度置換節(jié)段活動(dòng)度術(shù)后7d 可能因?yàn)樘弁吹纫蛩販p低，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但6 個(gè)月與末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前（7.202.37）°，末次隨訪（8.252.18）°，末次隨訪時(shí)與術(shù)前相比較（P ＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 NDI、JOA、VAS評(píng)分比較

3 討論

脊髓型，神經(jīng)根型頸椎病癥狀主要是由椎體后緣或兩側(cè)增生的骨贅，突出的椎間盤，增生肥厚或骨化的后縱韌帶壓迫脊髓或神經(jīng)根所致，因此本研究術(shù)中不能僅滿足假體放置，應(yīng)徹底減壓從根本上解除壓迫，有效緩解癥狀是進(jìn)行手術(shù)的根本要求。本研究認(rèn)為徹底切除椎間盤組織，軟骨終板，對(duì)于后縱韌帶，本研究主張予以切除，因?yàn)橐环矫嫫屏研偷乃韬丝捎坞x到后縱韌帶后方，肥厚增生的后縱韌帶可以引起臨床癥狀，同時(shí)后縱韌帶在異位骨化形成過程中可能起到類似支架效應(yīng)，切除后縱韌帶同時(shí)可獲得更徹底的減壓；切除后緣增生骨贅，及部分鉤椎關(guān)節(jié)，潛行減壓，并通過間隙平行撐開獲得空間進(jìn)一步直接或間接擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管有效容積。應(yīng)當(dāng)注意減壓時(shí)槍鉗盡量保持水平用力，進(jìn)椎管時(shí)盡量在邊緣同時(shí)脊髓受壓相對(duì)輕一側(cè)切除韌帶進(jìn)入，避免脊髓醫(yī)源性損傷。在本組病例中在行單節(jié)段置換的患者均取得良好臨床效果，在（16.87.2）個(gè)月的隨訪中VAS、JOA、NDI 評(píng)分均有改善。JOA 評(píng)分獲得72.5%改善率?；颊吲R床癥狀徹底改善因?yàn)閺氐椎耐饪茰p壓及術(shù)前嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而非假體帶來的。

MOBI-C 是法國LDR 公司生產(chǎn)的2009 年才引進(jìn)國內(nèi)，較其他假體相比較晚進(jìn)入國內(nèi)市場(chǎng)，因而它的假體更具優(yōu)勢(shì)：一次性整體植入，襯里可三維6 自由度活動(dòng)，屈伸活動(dòng)10°，旋轉(zhuǎn)8°，并具有2 mm的平移活動(dòng)，以及可變的旋轉(zhuǎn)中心。MOBI-C 是通過人工椎間盤假體替代原有椎間盤，利用人工假體的活動(dòng)保留了置換節(jié)段的活動(dòng)度，維持頸椎功能單位運(yùn)動(dòng)功能，從而達(dá)到保護(hù)臨近節(jié)段椎間盤的目的。許多研究顯示人工頸椎間盤可以很好維持頸椎活動(dòng)范圍，本組病例顯示置換節(jié)段與臨近節(jié)段的活動(dòng)度術(shù)前與術(shù)后末次隨訪比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hilibrand 等[3]通過觀察374 例頸椎前路融合術(shù)后臨近節(jié)段影像學(xué)改變與臨床癥狀變化，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后有25.6%的患者融合臨近間隙退變并壓迫脊髓引起臨床癥狀，Kim 等[4]研究顯示置換臨近節(jié)段退變發(fā)生率12.8%。劉雅普等[5-6]研究39 例置換患者，術(shù)后15 個(gè)月未發(fā)現(xiàn)褪變現(xiàn)象，5 例術(shù)后36 個(gè)月才出現(xiàn)臨近節(jié)段輕度褪變。本組病例在平均16 個(gè)月隨訪時(shí)均未發(fā)現(xiàn)褪變征象，2 例在20～22 個(gè)月隨訪時(shí)臨近節(jié)段椎間盤有輕微褪變發(fā)生，均無嚴(yán)重褪變發(fā)生及臨床癥狀。理論上達(dá)到保護(hù)臨近節(jié)段椎間盤并延緩它的褪變速度，目前對(duì)臨近節(jié)段褪變發(fā)生機(jī)制及影響因素有多種理認(rèn)：Kyeong-sik 等[7]認(rèn)為置換節(jié)段活動(dòng)范圍與年齡、置換前間隙活動(dòng)范圍、及置換前間隙的高度等有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為與假體類型、置換的節(jié)段數(shù)有關(guān)，這都需要大樣本及長時(shí)間臨床隨訪研究。

表2 置換間隙與上下位間隙的高度（mm）及活動(dòng)度（°）

并發(fā)癥的防治：（1）松動(dòng)與脫落：本研究認(rèn)為椎間隙應(yīng)盡量撐開，刮清軟骨終板，骨性終板處理時(shí)下位椎體上終板不要刮除太深磨平即可，以免術(shù)后因上終板過薄塌陷引起假體下沉及間隙過大引體松動(dòng)，上位椎體下骨性終板不需打磨平，它的凹面與假體上緣設(shè)計(jì)的凸面自然相匹配。假體放置后應(yīng)反向加壓，防止松動(dòng)脫落，大量文獻(xiàn)顯示椎間盤置換術(shù)后（松動(dòng)、脫落）是很少的。（2）假體置換節(jié)段活動(dòng)喪失：主要因素是假體周圍異位骨化和假體融合，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為2.6%～79.2%，來源因素較多，可能與骨碎屑?xì)埩簦琇eung 等[8]認(rèn)為與年齡性別有關(guān)，男性和老年人更易出現(xiàn)異位骨化，頸長肌的牽拉，可能造成頸長肌炎癥和損傷反應(yīng)，這可能是異位骨化啟動(dòng)因素之一，Goffin 等[9]認(rèn)為是置換節(jié)段炎癥反應(yīng)結(jié)果。Pickett 等[10]等對(duì)74 例頸椎間盤置換患者進(jìn)行平均1～3 年的隨訪，假體周圍異位骨化和假體融合發(fā)生率為2.7%、16.7%、22.2%，如果隨訪時(shí)間再長它的發(fā)生率將會(huì)更高。近年來文獻(xiàn)報(bào)道假體周圍異位骨化和假體融合發(fā)生率差異也很大，這可能與病例數(shù)及隨訪時(shí)間有關(guān)。而手術(shù)技巧與圍手術(shù)期處理更是關(guān)鍵，提高手術(shù)療效，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，保護(hù)好頸長肌，椎間隙平行撐開至少兩次，初次和徹底減壓后，否則遠(yuǎn)期后緣活動(dòng)度不夠引起融合，同時(shí)選擇假體高度合適的，透視觀察置換間隙高度是否與臨近節(jié)段一致。術(shù)后常規(guī)使用非甾體類藥物，可在一定程度上可減低異位骨化發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為頸椎間盤置換術(shù)后不用或盡量減少外固定時(shí)間早期行頸部功能鍛煉對(duì)防止假體周圍異位骨化和假體融合也有一定作用，本組病例經(jīng)過術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)1 例假體松動(dòng)、脫落、移位和假體周圍異位骨化及假體融合。

判斷人工頸椎間盤置換術(shù)后對(duì)頸椎生物力學(xué)的影響我們是通過置換節(jié)段的活動(dòng)度和頸椎整體曲度這2 個(gè)指標(biāo)來觀察。Quan 等[11]經(jīng)過8 年術(shù)后隨訪置換節(jié)段的活動(dòng)度和頸椎整體曲度，均被很好保留，獲得較好臨床效果。本組病例末次隨訪發(fā)現(xiàn)頸椎置換節(jié)段活動(dòng)度可恢復(fù)至術(shù)前水平。隨訪發(fā)現(xiàn)頸椎整體曲度不但保持甚至還有所改善。同時(shí)隨訪測(cè)量臨近節(jié)段活動(dòng)度與椎間高度與術(shù)前比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），因而避免了臨近節(jié)段運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加[12]。

人工頸椎間盤置換治療頸椎病，它是集前路脊髓減壓椎間關(guān)節(jié)成形一體的新技術(shù)，其早中期療效確切，患者恢復(fù)快，維持頸椎活動(dòng)度，是治療頸椎病行之有效的方法，由于病例數(shù)不足及隨訪時(shí)間較短因而中遠(yuǎn)期療效及對(duì)臨近節(jié)段影響有待進(jìn)一步隨訪。

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