拔牙再植術(shù)處理下頜第二磨牙根管治療失敗病例的觀察

朱越廣，鐘志海，常少海 (中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510120)

下頜第二磨牙根尖通常鄰接或接近下頜管，若根管治療失敗后而又無(wú)法作根管再治療，按常規(guī)處理方法，只能拔除，但部分患者不愿拔除而是希望保留患牙。針對(duì)這種病例，我科采用拔牙再植術(shù)治療，經(jīng)過(guò)多年的觀察，大部分取得較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:患者年齡25～57歲，其中男16例，女14例，共30例患者參與本研究。所有患者無(wú)系統(tǒng)性疾病，無(wú)牙周炎，但有明顯咬合疼痛，根尖周存在大小不等的陰影，其中21例有根尖斷根管斷針，17例嚴(yán)重超充。所有患者均被告知拔牙時(shí)可能會(huì)斷根及再植術(shù)的預(yù)后情況，患者都接受這些風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 方法:全部拔牙再植術(shù)由兩位醫(yī)生和一位護(hù)士組成的小組施行，一位醫(yī)生負(fù)責(zé)拔牙及再植，另一位負(fù)責(zé)離體牙根尖處理。全部患牙只用鉗拔，不用牙挺撬拔，鉗喙要鉗夾在釉牙本質(zhì)界上，以盡量減少頰舌側(cè)牙槽骨、根間牙槽骨隔及牙周膜的損傷。牙體離開(kāi)牙槽窩后立即被置入NaCl溶液泡浸，牙槽窩用NaCl溶液紗布覆蓋，以免唾液污染。離牙體作根尖預(yù)備時(shí)，用浸潤(rùn)NaCl溶液紗布包裹牙根以保護(hù)牙周膜組織，并不斷用鹽水灌潤(rùn)。用球鉆在根尖孔鉆入根管3 mm，NaCl溶液清洗后用銀汞合金填封，之后再植入牙槽窩。牙體離開(kāi)牙槽窩到再植入的操作不超過(guò)30 min。牙體植入前，輕柔刮治根尖區(qū)的牙槽骨炎性肉芽組織，NaCl溶液沖洗牙槽窩，植入時(shí)小心勿損傷牙槽壁，以保護(hù)仍附著在骨壁的牙周膜，并且動(dòng)作要輕巧緩慢以使滯留在牙槽窩的血液能夠盡量溢出。再植復(fù)位后拍X線光片以確定復(fù)位是否良好。鋼絲固定于鄰牙并降低咬合面。所有患者術(shù)后1周不能使用再植牙，并服用布洛芬緩釋膠囊止痛，2次/d，300 mg/次，直至疼痛減輕;每天餐后用0.2%洗必泰液含漱，1 min/次。術(shù)后4周拆除鋼絲。

1.3 臨床評(píng)價(jià):術(shù)后患者復(fù)診時(shí)，需記錄如下臨床情況:術(shù)后有無(wú)下唇麻木，再植牙的松動(dòng)度，牙周袋深度，咬合疼痛及牙齦健康狀況。每4周作X光牙片檢查，記錄牙根吸收和根尖周愈合情況。根尖周完全愈合標(biāo)準(zhǔn):牙周膜間隙的正常寬度重新形成，牙槽骨硬板線清晰;根尖周愈合不全:根尖周陰影仍存但已縮小;根尖周愈合不良:根尖周陰影大小不變或擴(kuò)大。

2 結(jié)果

所有患者無(wú)下唇麻木病例出現(xiàn)，1例(3%)患者術(shù)后4周因疼痛及松動(dòng)加重而拔除再植牙;3例(10%)術(shù)后1年因根尖吸收嚴(yán)重加重?zé)o法保留而拔除;4例(13%)牙周和牙根吸收輕度但患者感覺(jué)咬合功能仍可而繼續(xù)保留;22例(73%)治療成功。

典型病例，男，28歲，#47咬合疼痛，臨床檢查:牙齦無(wú)紅腫，無(wú)牙周袋。X光牙片顯示近頰根管內(nèi)斷針，位于根尖斷，根尖鄰接下頜管，根尖周陰影約3 mm×4 mm，牙根形態(tài)呈錐形，患牙前后鄰牙健康狀況良好。上述患者的臨床情況，如果選擇作根管再治療或根尖周外科手術(shù)治療，必然會(huì)損傷下頜管，但患者強(qiáng)烈希望保留該牙，所以唯一選擇就是采取拔牙再植術(shù)治療。局部麻醉下，口腔外科醫(yī)生僅5 min就拔出#47，并立即置牙體于NaCl溶液中泡浸中，并用刮匙輕柔刮除牙槽窩根尖區(qū)炎性肉芽組織。牙體牙髓?？漆t(yī)生用NaCl溶液紗布包裹離體牙，球鉆低速伴用NaCl溶液滴注，去除根尖孔的充填物(牙膠)并深入根管3 mm，NaCl溶液沖洗后用銀汞合金填封，耗時(shí)6 min?？谇煌饪漆t(yī)生再植入牙槽窩，耗時(shí)2 min。用鋼絲結(jié)扎固定于鄰牙，調(diào)低咬合面1 mm。從牙體離開(kāi)口腔到再植入牙槽窩，共耗時(shí)13 min。術(shù)后X光牙片檢查，與術(shù)前對(duì)比，牙體再植的復(fù)位良好。術(shù)后第4周X光牙片顯示，根尖周陰影縮小至1.5 mm×2 mm;第8周，縮小至0.5 mm× 1 mm;第12周，根尖周陰影繼續(xù)縮小呈新月?tīng)?第16周陰影消失。5年后復(fù)診，正常的牙周膜間隙出現(xiàn)，牙槽骨硬板線恢復(fù)。

3 討論

本研究中，1例術(shù)后第4周疼痛難受而拔除，原因是其根分叉過(guò)大而致拔牙時(shí)斷根。3例術(shù)后1年拔除，原因均屬嚴(yán)重超填，根尖孔嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致術(shù)后根尖吸收嚴(yán)重加重?zé)o法保留。其余26例均成功。拔牙再植的成功與否，直接與牙周膜的細(xì)胞活性有關(guān)。牙體離開(kāi)牙槽窩越長(zhǎng)，其預(yù)后就越差［1］。因此，拔牙再植操作過(guò)程盡量減少離體牙及牙槽骨的創(chuàng)傷，操作時(shí)間盡量短。牙體離開(kāi)牙槽窩，宜用NaCl溶液浸潤(rùn)，以保護(hù)牙周膜細(xì)胞。為達(dá)到上述要求，應(yīng)該由口腔外科醫(yī)生和牙體牙髓專科醫(yī)生小組來(lái)施行，以盡量達(dá)到高效高質(zhì)。拔牙再植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是根尖預(yù)備及倒根充的質(zhì)量比常規(guī)的根尖外科術(shù)高，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重的合并癥如損傷下牙槽神經(jīng)而致下唇麻木，且整個(gè)操作耗時(shí)少。但是拔牙再植術(shù)帶來(lái)的牙周膜的創(chuàng)傷畢竟比常規(guī)的根尖周外科手術(shù)大，引起牙根吸收，以至成功率較難預(yù)測(cè)［2］。本研究的結(jié)果表明，操作得當(dāng)，盡可能縮短操作時(shí)間，再植后適當(dāng)調(diào)低咬合面，有助于治療成功。

［1］ Moura LF，Lima MD，Moura MS，et al.Treatmentof a crown－root fracture with intentional replantation－case report with 16－year follow－up［J］.International Endodontic Journal，2012，45(10):955.

［2］ Rouhani A，Javidi B，Habibi M，et al.Intentional replantation:a procedure as a last resort［J］.The Journal of contemporary dental practice，2011，12(6):486.