急性肺栓塞診治進展

竇加岐（天津市大港太平鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，天津 300282）

急性肺栓塞以其發(fā)病率、誤診率和病死率高而成為國內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問題。文章在簡述了國內(nèi)外對急性肺栓塞的一般診斷和治療措施的基礎(chǔ)上，重點介紹了近些年在本病的診斷與治療方面的最新研究進展，如診斷中，血D-二聚體的檢測、螺旋CT及CT肺動脈造影、肺通氣/灌注核素掃描等，治療方面介入治療的新進展等。旨在共同探討以做到及時診斷合理治療提高其患者生存率及生活質(zhì)量。肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。據(jù)報道，美國每年發(fā)生PE的人數(shù)達65～70萬，PE在心血管病中的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓[1]。國內(nèi)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第1位，60歲以上者高達20%[2-3]。其治療是否得當，直接影響患者的預后，能及時正確治療的患者病死率為6%～8%，而治療不當?shù)幕颊呖蛇_20%～25%[4]。PE極易誤診和漏診，PE的誤診率高達70%以上。因其早期癥狀不明顯或無特異性，故臨床易被忽視，嚴重影響患者健康和生活質(zhì)量。及時、正確的診斷及合理的治療可顯著降低其病死率。為提高PE的診斷率，筆者就近年一些PE的診斷進展綜述如下。

1 診斷進展

1.1 血D-二聚體：是一種交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，血液中含量增高提示有血管內(nèi)凝血和纖溶。Homey報道檢測血漿D-二聚體對診斷PE的敏感性為94%，特異性為27%[5]。D-二聚體＜500 μg/L可基本排除PE。LeGalG曾對1721例靜脈血栓患者監(jiān)測3個月的D-dimer，結(jié)論是如果D-dimer陰性，則近期患PE的風險較小[6]。但D-二聚體的水平受到正在使用的藥物、感染、癌癥、創(chuàng)傷和其他炎性反應狀態(tài)及年齡因素的影響也有可能陽性，在80歲以上的老年人中，D-二聚體正常者僅有5%左右，而在40歲以內(nèi)人群中可以排除60%可疑患者[7-8]。小栓子或抗凝治療將會降低D-二聚體的敏感性。吳俊等研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體是一個敏感度、陰性預計值佳，特異度、陽性預計值不足的指標，臨床上常用其敏感度、陰性預計值高的特點來排除PE[9]。因此D-二聚體陰性并不能完全排除PE，較為合理的方法是結(jié)合驗前概率來排除診斷。

1.2 動脈血氣分析：當肺血管床堵塞15%～20%時即可出現(xiàn)血氧分壓下降，低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差［P（A-a）O2］增大及呼吸性堿中毒。血氣分析檢查確診肺栓塞有其局限性，但綜合分析可提高對可疑肺栓塞的診斷敏感性[10]。

1.3 心電圖：典型的心電圖為SⅠ、QⅢ、TⅢ波形，但多為一過性，動態(tài)觀察比靜態(tài)心電圖對PE的診斷更有意義。對新出現(xiàn)的右束支傳導阻滯、肺性P波等需注意肺栓塞的可能。

1.4 胸部X線：PE典型病例常能從平片上檢出或提示，胸片可顯示：①肺動脈阻塞征，區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏、消失，肺野透亮度增加；②肺動脈高壓征及右心擴大征，右肺組織繼發(fā)改變，肺部炎性浸潤性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨不全，患側(cè)膈肌抬高，少量胸腔積液和（或）胸膜肥下肺動脈干增寬或伴截斷征、肺動脈段突出以及右心室擴大；上述表現(xiàn)特異性較低，僅可用作提示肺動脈栓塞的可能性；還應結(jié)合臨床癥狀、體征和其他檢查診斷[11]。

1.5 螺旋CT及CT肺動脈造影：是目前首選的影像學檢查，可以發(fā)現(xiàn)肺段以上的肺動脈血栓，尤其在中高度肺栓塞的可疑患者，其敏感性為63%～95%，特異性為75%～98%，對肺段以下得敏感性和特異性均有下降，其直接征象為半圓形或環(huán)形充盈缺損、完全梗阻及軌道征[12]。間接征象為血管斷面細小缺支、肺梗死灶、胸膜改變等[13]。

1.6 磁共振檢查：對中心型肺栓塞的敏感性高，對周圍型檢出率低，可顯示第4級動脈分支。研究表明磁共振的靈敏度為77%～95%，特異度為95%～98%[14]。避免了注射碘造影劑的缺點。但其檢查時間長，對危重患者，老年人、兒童等受到限制，對安裝心臟起搏器的患者禁用。

1.7 肺動脈造影檢查：是目前肺栓塞最準確的檢查技術(shù)，其敏感度為98%，特異度為95%～98%，可以確定梗塞的范圍和部位，直接征像是肺血管內(nèi)造影劑的充盈缺損，伴或不伴有軌道征的雪柳阻斷。間接征像有肺動脈造影劑流動緩慢、靜脈回流延遲等。因有致死的危險性，臨床一般不用，僅用于介入治療的患者[15]。

1.8 肺通氣/灌注核素掃描：目前診斷肺栓塞最敏感而無創(chuàng)傷的方法，利用Tc標記的微球蛋白經(jīng)靜脈推注后，可掃描肺部的血流分布情況，典型的征像是肺段分布的灌注缺損并與肺通氣現(xiàn)象不匹配[16]。其敏感性為95%。研究表明對早期孕婦進行顯像掃描，對胎兒影響是相對安全的[17]。

2 治療進展

2.1 一般治療：包括絕對臥床休息、吸氧、止痛、糾正休克及心力衰竭、舒張氣管、無創(chuàng)機械通氣、糾正酸堿失衡等。

2.2 溶栓治療：急性肺栓塞的溶栓時間控制在14 d以內(nèi)，越早越好。2011年美國心臟學會發(fā)布了急性肺栓塞的溶栓方案推薦意見：①大塊肺栓塞出血并發(fā)癥可接受范圍的患者。②次大塊肺栓塞又不利于預后的臨床證據(jù)（血流動力學不穩(wěn)定、呼吸功能衰竭、嚴重的右心功能不全等）。③對于低風險的肺栓塞伴有輕微的右心功能紊亂、小面積心肌壞死沒有不利于預后次大塊肺栓塞不推薦溶栓。④肺栓塞引起的心臟驟停患者不推薦溶栓[18]。溶栓的禁忌證有：活動的胃腸出血、2個月內(nèi)的顱內(nèi)出血、顱脊髓手術(shù)或創(chuàng)傷、活動性的顱內(nèi)病變、2周內(nèi)的胸腹部手術(shù)或卒中。相對禁忌證有：為控制的高血壓＞200/100 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）、10 d內(nèi)外科大手術(shù)、穿刺、器官溶栓、分娩、心肺復蘇、出血素質(zhì)相關(guān)的肝病腎病等。目前臨床上常有的藥物有：尿激酶UK、重組織型纖溶酶原激活劑rt-PA等。UK首劑量4400 U/kg，10 mim靜脈推注，以后2200 U/（kg·h）維持12 h或20000 U/kg維持2 h方案。2 h方案起效快、溶栓率高。rt-PA 50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h。

2.3 抗凝治療：是急性肺栓塞的基礎(chǔ)治療，適應證：①肺栓塞面積較小，右心功能正常；②溶栓失敗或不適于溶栓；③慢性栓塞伴有肺動脈高壓；④深靜脈血栓形成的患者；⑤腔靜脈濾器植入的患者；⑥肺動脈血管內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者。常用的藥物有：普通肝素、低分子肝素、華法林等藥物。①普通肝素：負荷量2000～5000 U或80 U/kg靜脈滴注，繼之18 U/kg持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)活化的部分凝血酶（APTT）時間調(diào)整用量，應有肝素可以造成血小板減低，2～3 d檢查血小板計數(shù)，若血小板計數(shù)迅速或持續(xù)下降大于50%，停用肝素，有嚴重出血的給予魚精蛋白治療。②低分子肝素：按100 U/（kg·次）或1 mg/（kg·次），1～2次/d。對于肥胖、孕婦應檢測Xa因子活性，1周后2～3 d檢查血小板計數(shù)，將INR（國際標準化比值）達2～3倍。③華法林：2010年急性肺栓塞中國專家共識推薦，長期抗凝使用華法林劑量3～5 mg/d需和肝素治療重疊4～5 d連續(xù)監(jiān)測INR達2～3倍時停用肝素。抗凝時間最少6個月[19]。④磺達肝葵鈉：是凝血因子Xa抑制劑的代表物。劑量為體重小于50 kg的5 mg、50～100 kg的7.5 mg、大于100 kg的10 mg，不需要監(jiān)測凝血酶時間，可用于門診治療[20]。嚴重腎功能不全患者禁用。⑤達比加群和利伐沙班：是口服抗凝劑，目前已應用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的靜脈血栓形成的一級預防，有望成為肺栓塞的抗凝治療藥物。

2.4 介入治療：隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展對肺栓塞的患者實施的安全性增高，能夠取得良好的近期療效，在臨床上越來越多的開展。適應證：急性重癥伴有循環(huán)衰竭、休克或昏迷，溶栓禁忌證或無效，高齡者[21]。常用的接入方法有：導管內(nèi)溶栓、導管血栓吸取術(shù)、高壓血管球囊成形術(shù)、局部碎栓和局部溶栓聯(lián)合應用、導絲導管碎栓術(shù)、下腔靜脈濾器置入術(shù)等。張來軍等對肺栓塞的患者行肺動脈內(nèi)導管機械性破栓吸栓及接觸性尿激酶溶栓取得了良好的效果[22]。

3 外科治療

適應于內(nèi)科治療無效、右心房或右心室內(nèi)有血栓、肺動脈造影確診肺動脈主干或主要分支有巨大血栓或騎跨血栓、嚴重血流動力學改變。常用方法有：肺動脈取栓術(shù)、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。

總之，肺栓塞臨床表現(xiàn)多種多樣，且缺乏特異性，漏診率與誤診率極高，及時的診斷和治療至關(guān)重要。隨著肺栓塞的診斷和治療手段不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生應結(jié)合患者情況選擇不同的診治方法以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

[1] 柳志紅,趙彥芬.急性肺栓塞的診斷治療現(xiàn)狀[J].中國循環(huán)雜志,2002,17(3):171.

[2] 孫 芳,陳美云.肺栓塞診斷新進展[J].醫(yī)學綜述,2005,11(7):630.

[3] 付 強,王 軍.急性肺栓塞的診斷與治療研究進展[J].中國綜合臨床,2004,20(1):92.

[4] 劉 蕾,張俊利.急性肺動脈血栓栓塞癥122例臨床分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(23):1856.

[5] Homey E,Lagerstedt C.Evaluation of analyses to exclude suspectedthrombosis[J].Lakartidningen,1998,95(1):55.

[6] Legal G,Righini M.Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[J].Arch Intern Med,2006,23(2):176.

[7] 葉曉芳,劉 雙,楊京華.血漿D-二聚體水平測定在不同肺部疾病中的臨床意義[J].心肺血管病雜志,2009,28(11):7.

[8] Righini M,Legal G,Perrier A,et al.The challenge ofdiagnosing pul-monary embolism in elderly patients:influence of age on commonly used diagnostic tests and strategies[J].J Am Geriatr Soc,2005,53(6):1039.

[9] 吳 俊,趙 杰,于貴杰,等.D-二聚體是篩除低臨床概率肺栓塞的有效指標[J].臨床薈萃,2006,21(21):1539.

[10] 王衛(wèi)忠,蔣宏輝,石 旺,等.血氣分析對急性肺血栓栓塞癥診斷的價值[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(6):40.

[11] 韓 獻.肺栓塞的診斷與治療研究進展[J].中國臨床性醫(yī)學,2011,4(5):485.

[12] Stein PD,Yaekoub AY,Maatta F,et al.Resolution of pulmonary embolison on CT pulmonary angiography[J].Am J Roentgenol,2010,19(5):1263.

[13] 李慧敏,連慶峰.64層螺旋CT血管成像肺動脈栓塞診斷價值[J].中國臨床研究,2010,23(3):555.

[14] Stein PD,Sostman HB,Bounameaux H,et al.Chaueugas in the diagnosis of acute pulmonary embolism[J].Am J Med,2008,12(7):565.

[15] 宋志芳.實用危重病綜合救治學[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2007:181.

[16] 丁兆勇,蔣悍東.肺通氣/灌注顯像、肺動脈造影在肺栓塞中的應用價值[J].山東醫(yī)藥,2009,49(5):48.

[17] Meister R,Wentzeck R.Fetal outcome after technetium Scintigraphy inearly[J].Reprod Toxicol,2009,28(2):161.

[18] Jaff MR,Mcmurtry MS,Archer SL,et al.Management of massive and Submassive pulmonary embolism iliofemoral deep vein thrombosis and Chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J].A scientific statement from the American Heart Assuciation,2011,23(16):1788.

[19] 中華醫(yī)學會心血管病分會肺血管病學中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(1):74.

[20] 黎成金,王 烈.急性肺栓塞的診斷和治療[J].中國危重病急救醫(yī)學,2008,20(6):356.

[21] 宋杰明,王樂君.肺栓塞的治療進展[J].心臟雜志,2010,22(2):296.

[22] 張來軍,王淑君.急性肺栓塞導管介入溶栓抗凝治療臨床體會[J].河北醫(yī)學,2006,12(10):984.