完善手術(shù)患者交接的探討

李琳琳 (吉林省吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科三療區(qū)，吉林 吉林 132011)

完善手術(shù)患者交接的探討

李琳琳 (吉林省吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科三療區(qū)，吉林 吉林 132011)

急診;交接;管理

我院通過(guò)應(yīng)用手術(shù)患者護(hù)理交接單對(duì)交接內(nèi)容、交接過(guò)程和交接手續(xù)進(jìn)行管理，進(jìn)一步明確了交接內(nèi)容，強(qiáng)化了護(hù)士的責(zé)任心，縮短了交接時(shí)間，避免了各科室之間因交接不清而產(chǎn)生的矛盾，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，現(xiàn)將具體方法及體會(huì)報(bào)告如下。

1 手術(shù)患者交接方法

1.1 建立手術(shù)患者交接單:為了滿足療區(qū)與手術(shù)室交接患者、手術(shù)室與術(shù)后監(jiān)護(hù)室交接患者、術(shù)后監(jiān)護(hù)室與各療區(qū)交接患者，本著明確交接內(nèi)容及責(zé)任、縮短交接時(shí)間、便于交接的原則［1］。我院于2011年開(kāi)始設(shè)計(jì)制定并應(yīng)用了手術(shù)患者護(hù)理交接單，將手術(shù)患者從療區(qū)離開(kāi)去手術(shù)室至術(shù)后監(jiān)護(hù)室返回病房的交接內(nèi)容集中于一張表中。即便于交接，又有利于系統(tǒng)的將患者的情況反映出來(lái)。交接單上部寫有患者所在科室，床號(hào)、姓名、年齡、性別、病歷號(hào)、診斷、手術(shù)日期等基本內(nèi)容。下面分為4部分:第一部分由療區(qū)護(hù)士填寫，主要內(nèi)容有:意識(shí)狀態(tài)、術(shù)前留置的各種導(dǎo)管、術(shù)前禁食情況、是否備皮、皮膚情況(是否完整)、首飾發(fā)卡是否摘除、有無(wú)義齒、需攜帶物品、藥物過(guò)敏史等。病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)后分別簽字，并注明時(shí)間到分。第二部分由手術(shù)室護(hù)士填寫，主要內(nèi)容為:手術(shù)名稱、麻醉方式、生命體征、氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、是否有靜脈泵、皮膚有無(wú)異常、術(shù)后留置導(dǎo)管、攜帶物品。手術(shù)室護(hù)士簽字并注明出室時(shí)間。第三部分由麻醉醫(yī)生護(hù)送患者至術(shù)后監(jiān)護(hù)室后填寫，主要內(nèi)容為生命體征、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)。由麻醉醫(yī)生、監(jiān)護(hù)室護(hù)士共同簽字并注明入監(jiān)護(hù)室時(shí)間。第四部分由監(jiān)護(hù)室護(hù)士填寫，主要內(nèi)容有:皮膚完整性、子宮收縮情況、靜脈輸液是否通暢、穿刺部位有無(wú)紅腫或滲出、在監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時(shí)間、液體實(shí)入量、尿量等。由監(jiān)護(hù)室護(hù)士與療區(qū)護(hù)士共同簽字并注明回病房時(shí)間。以上大部分內(nèi)容均為選擇性填寫，便于縮短交接時(shí)間［2］。

1.2 手術(shù)室護(hù)士與療區(qū)護(hù)士交接:手術(shù)當(dāng)天責(zé)任護(hù)士需根據(jù)醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，認(rèn)真填寫手術(shù)交接記錄單內(nèi)患者的一般信息及術(shù)前護(hù)理內(nèi)容，如有特殊情況，及時(shí)在其他欄內(nèi)填寫。按交接單準(zhǔn)備患者，如摘除首飾，發(fā)卡，取下假牙。備好需攜帶物品。手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)，與責(zé)任護(hù)士逐項(xiàng)交接，交接清楚完畢后，交接雙方共同簽署姓名和交接時(shí)間。

1.3 手術(shù)室護(hù)士與術(shù)后監(jiān)護(hù)室護(hù)士交接:患者手術(shù)結(jié)束后，需麻醉師、手術(shù)室護(hù)士共同護(hù)送患者入監(jiān)護(hù)室，逐項(xiàng)與監(jiān)護(hù)室護(hù)士做好交接。其中手術(shù)室一欄生命體征為患者出室時(shí)生命體征。術(shù)后監(jiān)護(hù)室生命體征為入室后即刻的生命體征。

1.4 術(shù)后監(jiān)護(hù)室護(hù)士與各療區(qū)交接:患者病情平穩(wěn)或麻醉蘇醒后由術(shù)后監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回各療區(qū)，術(shù)后監(jiān)護(hù)室護(hù)士在護(hù)送患者返病房之前應(yīng)仔細(xì)觀察生命體征、皮膚完整性及穿刺部位等情況并詳細(xì)記錄于交接單上，由護(hù)送護(hù)士送到各科室轉(zhuǎn)入病房后，療區(qū)護(hù)士詳細(xì)測(cè)量生命體征，檢查各種治療和護(hù)理情況，術(shù)后監(jiān)護(hù)室護(hù)士交接時(shí)間。交接單作為病例資料保存于病歷中，以備檢查與監(jiān)督。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 明確了交接內(nèi)容:使各科室護(hù)士對(duì)交接內(nèi)容更清晰明了，按交接單內(nèi)容準(zhǔn)備患者及物品，避免遺漏。

2.2 縮短了交接時(shí)間:因交接內(nèi)容的明確，便于交接，并防止了因物品及其他原因準(zhǔn)備不足照成的時(shí)間延誤。

2.3 責(zé)任明確，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生:因手術(shù)交接單的管理，界定了責(zé)任，避免和減少了因交接不清或護(hù)士互相推諉而發(fā)生醫(yī)療糾紛，使手術(shù)患者感到全程受到關(guān)懷與重視。執(zhí)行1年來(lái)，交接患者4 000余例，未發(fā)生因交接不清引發(fā)的糾紛或矛盾，護(hù)理質(zhì)量明顯提高。

3 討論

3.1 規(guī)范交接流程是減少糾紛差錯(cuò)發(fā)生的關(guān)鍵:我院患者從入院開(kāi)始，建立了完整的記錄，在記錄中不僅包括各項(xiàng)診療、護(hù)理、處置等詳細(xì)記錄與執(zhí)行人簽名。同時(shí)與患者家屬每次談話和病情交代時(shí)間以及患者家屬的簽字都詳細(xì)記錄，以作為醫(yī)護(hù)人員活動(dòng)的資料與證據(jù)，手術(shù)患者交接記錄單是這一系列記錄中不可缺少的一部分。

3.2 以患者為中心，加強(qiáng)院內(nèi)各科協(xié)調(diào)是順利交接的保證:通過(guò)交接管理，各科護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的整體性、全盤性及一致性，增強(qiáng)了責(zé)任心，加強(qiáng)了護(hù)士全程護(hù)理的服務(wù)意識(shí)，完善了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。

3.3 通過(guò)手術(shù)交接管理，加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心和法律意識(shí):定期檢查交接單，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，把檢查結(jié)果作為終末質(zhì)檢的一項(xiàng)重要內(nèi)容;同時(shí)教育護(hù)士全程護(hù)理的重要性與法律性，通過(guò)交接管理，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，同時(shí)通過(guò)責(zé)任界定，增強(qiáng)了護(hù)士的法律意識(shí)，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

［1］ 廖 容，王 石，劉志霞.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的探討［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2006，6(9):39.

［2］ 楊媛媛，黃宇霞.新生兒轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(11A):75.

2012－05－24 編校:侯小玲/鄭英善］